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Fonds social Unéo
Demande d’Aide Exceptionnelle
Frais de santé
Unéo - SGAIM - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr
Identité de l’adhérent demandeur
M.
Prénom
Nom
Clé
Situation de famille
Nombre d’enfants
à charge
Marié(e)fl
Adresse
N°fl
Adressefl
Garantie
Unéo
Code postalfl
E-mailfl
Utilefl
Téléphone fixe fl
Commission du
Nom de famille(1)
Numéro de Sécurité sociale
Célibatairefl
U_FORM_U40W_1405
Votre numéro d’adhérent 
• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases
• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969  15081969)
Mme
U40W
Dossier n°
Âge(s)fl
Pacsé(e)fl
bis/terfl
Concubin(e)fl
(1) Nom figurant sur votre acte de naissance
Séparé(e)fl
Divorcé(e)fl
Veuf(ve)fl
Type de voie (rue, bd)fl
Villefl
Naturellefl
Essentiellefl
Optimalefl
Nouvelle-Calédoniefl
Tél.fl
Optimonde**fl
Essentiellefl
Optimalefl
Nouvelle-Calédoniefl
Optimonde**fl
Situation professionnelle
Téléphone portable fl
Actiffl
Gradefl
Affectationfl
Retraitéfl
Garantie Unéo
Utilefl
Naturellefl
Sur-complémentaire
Renfort Jeunefl
Renfort Famillefl
Mutuelle d’action sociale Livre III
Caisse Nationale du Gendarmefl
Renfort Seniorfl
Renfort Plusfl
Mutuelle Nationale Militairefl
Si le bénéficiaire de cette aide exceptionnelle n’est pas l’adhérent
Mme
Prénom
Mlle
Lien de parenté
M.
Nom
Nom de jeune fille
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Mutuelle de l’Armée de l’Airfl
Âge
Exposé des faits motivant la demande (obligatoire, et ce quelque soit le bénéficiaire)
Frais engagés (A) (ne pas indiquer les centimes)fl
fl€
Nature des frais engagés :fl
Remboursements ou aides déjà obtenues (B) (ne pas indiquer les centimes)
fl€
Sécurité sociale (CNMSS ou CPAM) : prestations légalesfl
Sécurité sociale (CNMSS ou CPAM) : prestations supplémentairesfl
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Action Sociale Défense (ASD)fl
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fl€
Unéo : prestations légalesfl
fl€
Autres services sociaux (MDPH, conseil général, ANAH...fl
fl€
Total (B)fl
Reste à charge (A - B) =
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Ressources mensuelles (ne pas indiquer les centimes)
ou
Ressources mensuelles : adhérent(e) et conjoint(e)
ayant droit
Salairefl
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Indemnités journalièresfl
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Allocation chômagefl
Rente accident du travailfl
Pension de retraitefl
Allocation logement/APLfl
Prestations familialesfl
Pension alimentairefl
Pension d’invaliditéfl
Allocation adulte handicapéfl
RMI (ou d’activité)fl
Autre(s) ressource(s), précisez :fl
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Maison de retraite/Spécialiséefl
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Taxe d’habitationfl
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Charges locatives/copropriétéfl
Impôt sur le revenufl
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Pension alimentairefl
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Autre(s) crédit(s), précisez :fl
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Taxe foncièrefl
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Total des ressources
Loyerfl
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ou
Charges mensuelles : adhérent(e) et conjoint(e)
ayant droit
Crédits immobiliersfl
Autre(s) charge(s), précisez :fl
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Total des charges
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Pièces justificatives à joindre à votre demande
La photocopie du dernier avis d’imposition du foyer (les 4 pages) ;
La photocopie des 3 derniers bulletins de solde, salaire et/ou de retraite ;
La photocopie des factures acquittées ;
La photocopie du devis ;
Les photocopies des volets de décompte de la Sécurité sociale ;
La photocopie de la décision de la Sécurité sociale accordant ou refusant une prestation supplémentaire
(à solliciter en priorité) ;
Photocopie de votre carte d’adhérent Unéo.
Éventuelle aide complémentaire
Si vous êtes adhérent à l’une des trois mutuelles d’accompagnement social(*), autorisez-vous la communication de votre dossier
pour instruction en vue d’obtenir une éventuelle aide complémentaire ?
* Caisse Nationale du Gendarme-Mutuelle de la Gendarmerie, Mutuelle de l’Armée de l’Air ou Mutuelle Nationale Militaire
( )
flOUI, j’autorise la communication de mon dossier à ma mutuelle d’accompagnement social, qui est :
flJ’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations que j’ai fournies
àfl
la MAA
la MNM
flNON, je n’autorise pas la communication de mon dossier
Signature
la CNG-MG
Signature du demandeur (obligatoire)l
Lefl
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit aux personnes un droit d’accès et de rectification des données nominatives les concernant.
Dossier à renvoyer dûment complété
et accompagné des pièces justificatives nécessaires
à l’adresse suivante :
Unéo
SGAIM
48 rue Barbès
92544 Montrouge Cedex
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