asthme - CHUPS – Jussieu

ASTHME
DEFINITION
CLINIQUE :
Crise de dyspnée,
paroxystique,
sifflante,
volontiers nocturne,
récidivante,
réversible spontanément ou sous l’effet
du traitement.
Chronicité, Variabilité, Réversibilité
DEFINITION
FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique
VEMS, VEMS/CV, VR
CPT = normale
Chronicité, Variabilité, Réversibilité
DEP
DEFINITION
HISTOLOGIQUE : Inflammation bronchique
Bronchite chronique desquamative à éosinophiles
Hétérogénéité de l’inflammation
FACTEURS DECLENCHANTS
INFLAMMATION
BRONCHOSPASME
HYPERSECRETION
OBSTRUCTION
Asthme – Quelques chiffres
• Prévalence en augmentation depuis 1960 :
- 6 à 8 % chez l’adulte
- 6 à 12% chez l’enfant
• Mortalité : 2000 morts par an en France
• 25% des causes d ’absentéisme scolaire
• 1% des coûts médicaux totaux
(8 milliards de francs en 1990)
Asthme sous-diagnostiqué et sous-traité
chez le sujet âgé
Enquête après élimination fumeurs et insuffisants
cardiaques sur 2527 sujets :
2067 pas d’asthme
275 asthme possible
93
asthme probable
92
asthme certain
Parmi les asthmes certains:
40% B2 mimétique
30% corticoide inhalé
21% théophylline
18% stéroides oraux
39% aucun traitement pour l’asthme
Enright et al Chest 1999;116:603-613
Sin et Tu Chest 2001;119: 720-725
MANIFESTATIONS CLINIQUES
EVOLUTION PAR « CRISES »
Dyspnée aiguë, à l’expiration
Sifflements
Quelques minutes à plusieurs jours
cède spontanément ou sous traitement
TOUX isolée
SYMPTOMES nocturnes, ou à l ’effort
• ENTRE LES CRISES
– Auscultation « théoriquement » NORMALE
– Explorations fonctionnelles (EFR) NORMALE
• SAUF si
– ASTHME MAL EQUILIBRE
– ASTHME AVEC OBSTRUCTION FIXEE
Diagnostic différentiel
« tout ce qui siffle n’ est pas asthme »
•
•
•
•
•
BPCO
Œdème pulmonaire
Embolie pulmonaire
Sténose trachéale
Corps étranger
Facteurs déclenchant de la crise (1)
• Allergiques : pollens, acariens, plumes,
poils de chat, médicaments, etc…
• Effort : jogging (air froid et sec, bonne
tolérance de la natation). Parfois après
la fin de l ’effort.
• Infections respiratoires
• Facteurs hormonaux
Facteurs déclenchant de la crise (2)
• Médicaments : aspirine, antiinflammatoires, Bêta bloquants
• Pollution, Tabac
• Exposition professionnelle
• Facteurs psychogènes
• RGO
Diagnostic
• Auscultation pulmonaire
pendant la crise : sibilants
en dehors de la crise : peut être normale
• Interrogatoire :
notion d’ épisodes de gène respiratoire
avec sifflements
Interrogatoire
• Interrogatoire précis des facteurs de risques
• Quels sont les facteurs déclenchants ?
• Mode de vie : logement, présence de « nids
à acariens » (moquettes, tapis, peluches,
état de la literie) tabagisme.
• Profession
• Sport
• Traitements habituels
Evaluation de la gravité de
l’ asthme
• Antécédents :
hospitalisation, ou urgences pour asthme,
hospitalisations en réanimation,
antécédents de ventilation assistée
• « Crises » :
fréquence,
nécessité de prise de corticoïdes
• Période « intercritique » :
gène à l ’effort ?
réveils nocturnes ?
prise fréquente de ventoline ?
Bilan complémentaire
•
•
•
•
•
Débit de pointe (Peak Flow) simple +++
EFR : réalisée en dehors de la crise
RP
NFS
En cas de doute diagnostic : test de
provocation (EFR avec metacholine)
Clinique
+
EFR (ou DEP)
=
CLASSIFICATION
3 stades
TRAITEMENT DE FOND
CLASSIFICATION
• ASTHME LEGER
Gène moins de 1 à 2 fois par semaine
Gène nocturne moins de 2 fois par mois
DEP > 80% et/ou EFR normales
• ASTHME MODERE
Gène plus de 2 fois par semaine
Gène nocturne plus de 2 fois par mois
DEP (ou VEMS) entre 60 et 80% de la théorique
• ASTHME SEVERE
Crises fréquentes, gène quotidienne,gène
nocturne fréquente, limitation des activités
physiques, antécédent hospitalisation ou AAG
DEP (ou VEMS) < 60%
Les symptômes inter critiques
sont presque toujours sous
estimés
L’ asthmatique considère que sa
gène respiratoire est normale.
Essayer d’ évaluer la compliance
au traitement
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
• Sédation des symptômes
• prévenir les crises
• maintien d’ une fonction respiratoire
normale
• activité physique normale
• C ’est un traitement au long cours, qui
associe :
TRAITEMENT DES CRISES
et
TRAITEMENT DE FOND
Syndrome de menace
Répétition de crises d’asthme
de plus en plus fréquentes,
de plus en plus sévères,
de plus en plus brutales,
avec des intervalles de moins en moins libres,
une altération progressive du débit de pointe
= corticothérapie per os
Asthme aigu grave - Facteurs de risques
•ATCD de crises graves, de séjour en réanimation
•Arrêt d’un traitement (corticoïdes)
•Inobservance thérapeutique
•Asthme pré-menstruel
•Intolérance à l’aspirine, aux sulfites
Asthme aigu grave = Signes de gravité
= URGENCE
• impossibilité de parler,
• tachypnée supérieure à 30 par minute,
• tachycardie supérieure à 120 par minute,
• contraction permanente des sterno-cléïdomastoïdiens,
• débit de pointe non mesurable ou inférieur à
150 l/mn,
• normo ou hypercapnie lors de la mesure des
gaz du sang en air ambiant
Asthme mortel - Facteurs de risques
•Asthme aigu grave
•Mauvaise estimation de la maladie
(degré d’obstruction, sévérité, retard au diagnostic)
•Sous-médicalisation
(sous-utilisation des corticoides, inobservance)
•Désordres psycho-sociaux
(alcoolisme, dépression, chômage)
Traitement de la crise à l ’hôpital
• Béta 2 mimétiques en nébulisation
• Corticothérapie orale ou IV
• O2
• Antibiothérapie à discuter
• Kinésithérapie respiratoire
TRAITEMENT : médicaments
(1)
☺ Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques
– Courte durée d’ action (4 heures)
• Ventoline
• Bricanyl
• C’est le traitement de la « crise »
– Longue durée d’ action (12 heures)
• Serevent, Foradil, Oxeol
• C’est un traitement de fond, en association aux
corticoïdes
TRAITEMENT : médicaments
(2)
☺ Corticoïdes inhalés :
– Becotide
– Pulmicort
– Flixotide
– Prolair, QVAR
• Action anti inflammatoire, pas utile dans
la crise.
Effets secondaires
Peu nombreux et sans gravité
– Mycoses buccales : se rincer la bouche
après la prise
– Raucité de la voix
PAS de PRISE de POIDS, ni risque de
diabète etc ...
TRAITEMENT :
autres médicaments
• Ipratropium (ATROVENT) anticholinergique
• Théophylline : parfois utile en traitement de
fond des asthmes sévères
• Singulair : en association aux corticoïdes
inhalés dans les asthmes modérés
TRAITEMENT : indications (1)
ASTHME LEGER
☺
Bêta 2 mimétiques à la demande
Si asthme d ’effort : 10 minutes avant
(Asthme d’ effort : SINGULAIR)
TRAITEMENT : indications (2)
ASTHME MODERE
☺ CORTICOïDE INHALE
et
☺ Beta 2 mimétiques à la demande ou LP
TRAITEMENT : indications (3)
ASTHME SEVERE
☺ corticothérapie inhalée forte dose
et
☺ beta2 mimétique LP (et à la demande)
parfois
Corticoïdes PO (dose la plus faible possible)
EDUCATION
• PROBLEME = COMPLIANCE
– Accepter un traitement (simple) à vie
– Prise correcte des formes inhalées
Expliquer la maladie
INFLAMMATION
BRONCHIQUE
Comprendre le
traitement
CORTICOIDES
INHALES
ASTHME VU AUX URGENCES OU HOPITALISE
=
CORTICOTHERAPIE
PAS de contre indication en cure courte
Conclusion
•Informer
•Sensibiliser
•Eduquer
Pour
•Un diagnostic précoce (mesure du souffle)
•Une prescription adaptée
•Une prescription suivie (observance)