Télécharger le fichier Inscription conservatoire enfant ado 2016

Conservatoire à Rayonnement
Communal de Musique et
de Danse de Wattrelos
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame………………………………reconnais avoir
réinscrit mon enfant ……………………………………………………au Conservatoire de
Wattrelos pour l’année 2016/2017.
Je m’engage à veiller à l’assiduité, au respect du règlement intérieur du
Conservatoire et à suivre le travail personnel de mon enfant.
J’ai pris connaissance des tarifs des cours et j’assurerai le règlement avant le 3
décembre 2016. (Les factures seront envoyées par courrier, courant septembre
avec la possibilité de payer en trois fois avant décembre). Toute année
commencée est dûe en entier.
J’ai bien noté que la location de certains instruments est possible dans la limite
des disponibilités du Conservatoire et que pour tout emprunt à l’année, je dois
m’acquitter d’un droit de location et assurer l’instrument, soit auprès de
l’assurance proposée par l’Association des Parents d’Elèves, soit d’une assurance
spécifique garantissant la valeur de remplacement et les conditions de
couverture. Je fournis une copie du contrat au Conservatoire.
Je suis informé que l’achat des livres peut se faire auprès de l’A.P.E.C. (Association
des Parents d’Elèves du Conservatoire).
Tout changement en cours d’année (coordonnées…) ou toute éventuelle
démission doit se faire par courrier adressé à Monsieur le Directeur du
Conservatoire à Rayonnement Communal de Musique et de Danse. (La démission
ne donne pas droit à un remboursement des droits d’inscription).
Un carnet de correspondance et une carte d’élève seront remis à la rentrée des
cours qui aura lieu le 5 septembre 2016.
Wattrelos, le :
Signature du représentant légal :
Rappel : le cursus des études comprend obligatoirement:
·
·
·
Formation musicale : 1 ou 2 cours par semaine suivant le niveau
Formation Instrumentale
Pratique collective
C.R.C.
Rue Denis Pollet
59150 WATTRELOS
03.20.81.65.49
[email protected]
réservé à l’administration :
Reçu le ___________________
Photo de l’élève
obligatoire.
A agrafer.
Ne pas oublier
d’écrire le nom
derrière la
photo.
Année scolaire
2016/2017
Complet
Manque __________________
Open talent
DOSSIER D’INSCRIPTION
Enfant/Adolescent
NOM : ________________________________________________________
Prénom : ______________________________________________________
Instrument (ou danse) pratiqué : ___________________________________
A remplir très lisiblement et à retourner
complet avant le 1er juillet 2016
Tout dossier incomplet (photo, pièces justificatives…) sera rejeté.
FICHE ADMINISTRATIVE : A REMPLIR TRES LISIBLEMENT
RENSEIGNEMENTS SUR LE RESPONSABLE LEGAL
PERE : ………………………………………………………………..
(Nom – Prénom)
ADRESSE : …………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Téléphone domicile : ………………………………………..
Téléphone portable : ………………………………………..
Téléphone professionnel :…………………………………
Email : ……………………………................................@
.............................................................................
Profession : ………………………………………………………
MERE : ………………………………………………………………
(Nom si différent du père – Prénom)
ADRESSE : ………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Téléphone professionnel :
Email : …………………………………………………………..@
.............................................................................
Profession : ………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS SUR L’ELEVE
NOM : ……………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………
Sexe :
féminin
masculin
Date et lieu de naissance : ………………………………………
………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Téléphone portable : ………………………………………………
Email : …………………………………....................................
Date d’entrée au conservatoire : …………………………….
Nom du médecin traitant ……………………………………….
Téléphone du médecin traitant ……………………………..
Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence :
………………………………………………………………………………..
Téléphone de cette personne : ……………………………….
Etablissement scolaire fréquenté en 2016/2017 :
………………………………………………………………………………..
Classe : ……………………………………………………………………
Compagnie d’Assurance (joindre attestation) :
………………………………………………………………………………..
Numéro de contrat :……………………………………………….
DOCUMENT A PRESENTER : (aucune photocopie ne sera faite par le Conservatoire).
Photographie d’identité
Copie de l’attestation d’assurance responsabilité civile
Copie de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus de 2014 (et celui de 2016
sur les revenus de 2015 dès que possible) pour les Wattrelosiens.
justification de domicile
certificat médical (pour les inscriptions à la danse) à la rentrée scolaire.
A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE LEGAL :
J’autorise – je n’autorise pas* les responsables du Conservatoire de Wattrelos à
prendre toute mesure nécessaire en cas d’urgence. (*barrer la mention inutile).
Droit à l’image : dans le cadre des manifestations du conservatoire vous et votre
enfant êtes susceptibles d’être pris en photo (barrez la mention inutile).
Accepté :
Refusé :
Fait à Wattrelos le : ……………………………………… Signature :
FICHE DES FORMATIONS
MUSIQUE
Formation musicale (obligatoire) :
Débutant
Niveau en 2015/2016 :
Etablissement musical fréquenté en 2015-2016 : ____________________________________
Instrument souhaité : (veuillez noter vos trois choix de 1 à 3 ; les places seront attribuées selon les
disponibilités par le directeur uniquement).
Famille à cordes
Famille des bois
Famille des cuivres
Famille des claviers
Chant :
Violon :
Harpe :
Flûte :
Basson :
Trompette :
Accordéon :
Violon alto :
Guitare :
Hautbois :
Violoncelle :
Guitare électrique :
Clarinette :
Contrebasse :
Cor :
Piano :
Trombone :
Percussion :
Tuba :
Saxophone :
Souhaitez-vous louer un instrument du Conservatoire? :
oui
non
Si vous louez un instrument, merci de nous préciser sa marque et son numéro de série :
Location d’instrument : Marque :
Numéro :
Assurance Adagio n° de contrat :
Autre :
Pratiques collectives (sans cours d’instrument) :
Pour les élèves déjà inscrits en classe d’instrument, les affectations seront attribuées par les professeurs.
Pratiques collectives
Atelier Pratique Instrumentale
Orchestre à cordes Junior
Orchestre d’Harmonie Junior :
Orchestre Symphonique Junior :
Orchestre Adultes :
Chœur Enfants :
Chorale Adultes :
Atelier d’Art Lyrique :
Demandé :
Pratiques collectives
Ensemble de Percussions
Ensemble de Saxophones
Ensemble de Violoncelles
Ensemble d’Accordéons
Piano à 4 mains
Musique de Chambre
Union Musicale W. (U.M.W.)
Musiques actuelles
Demandé
Education Artistique :
Eveil Danse 1 (dès 4 ans)
Eveil Musique et/ou Danse 2 (dès 5 ans)
Initiation 1 Musique et/ou Danse (dès 6 ans)
Initiation 2 Danse (dès 7 ans)
mardi après-midi
Musique :
mercredi matin
Musique :
mercredi matin
mercredi matin
OU mercredi matin
Danse :
OU mercredi après-midi
Danse :
OU mercredi après-midi
OU mercredi après-midi
Danse : (certificat médical obligatoire) – Mettre une croix dans le choix désiré.
Danse Classique (dès 8 ans)
Danse Contemporaine (dès 8 ans)
Danse Moderne Jazz (dès 8 ans)