Demande en indemnité de relocation et dommages

Régie
du logement
Demande en indemnité de relocation et dommages
Annexe renseignements supplémentaires utilisée
pour ajouter à l'objet ou aux motifs de la demande
pour ajouter d'autres personnes liées à la demande
ADRESSE DU LOGEMENT CONCERNÉ (Écrire en appuyant fortement)
N°
rue
N° de la demande
app.
Municipalité
Code postal
1863 DD
Code du recours
Conciliation offerte
1863 RA
Conciliation acceptée
Municipalité
1863 PD
Code du préposé
IDENTIFICATION DES PARTIES (Écrire en majuscules)
Locataire
Défendeur
Locateur
Demandeur
(Inscrire l'adresse, si différente de celle du logement concerné)
Nom (1)
Nom (1)
Prénom
Prénom
N°
rue
Municipalité
Tél. domicile
app.
N°
Code postal
Municipalité
Tél. travail
rue
Nom (2)
Prénom
Prénom
rue
Municipalité
Tél. domicile
app.
N°
Code postal
Municipalité
Tél. travail
Tél. travail
rue
app.
Code postal
Tél. domicile
Année
OBJET DE LA DEMANDE
Code postal
Tél. domicile
Nom (2)
N°
app.
Mois
Tél. travail
Jour
Année
Début du bail
Mois
Jour
Fin du bail
Loyer mensuel
$
Des dommages-intérêts :
$
Condamner les défendeurs solidairement
Le recouvrement du loyer dû au moment du départ du locataire :
$
Intérêts et indemnité additionnelle prévue au Code civil
$
La condamnation au paiement des frais
0,00
Total
MOTIFS DE LA DEMANDE
Le locataire
a quitté sans droit le logement vers le
a été évincé suite à une décision rendue le
Date
N° de la demande
n'a pas pris possession du logement
Lors du départ du locataire le loyer était impayé pour les mois de
$
Le logement a été reloué pour le
;
n'a pas été reloué.
Le locateur a subi les dommages suivants :
équivalent des mois de loyer perdus
$
frais de publicité
$
frais d'énergie
$
frais de dépistage
$
frais bancaires
$
pertes et dégradations :
$
$
autres
Date de production
Notez bien : pour modifier cette demande, un amendement doit être produit et signifié avant
l'audience. À l'audience, un amendement ne sera permis que si l'autre partie est présente et si le
tribunal l'autorise.
Demande faite le
Bur. Séquence
Rôle
N°
Régie du logement
Date
Signature
Type
An
Mois Jour
Date
RDL-066-E (09-04)