Cours de natation 2016 Formulaire d`inscription - Sainte

Cours de natation 2016
Formulaire d’inscription
Enfant (s)
Nom
Prénom
Date de naissance :
Sexe
No civique :
Fém. 
Masc. 
Rue :
Municipalité :
Code postal :
N.A.M. :
Niveau 2015 :
Courriel le plus souvent utilisé :
Mère
Nom
Prénom
No civique :
Rue :
Municipalité :
Code postal :
Tél. rés. :
Tél. travail et/ou cellulaire :
Père
Nom
Prénom
No civique :
Rue :
Municipalité :
Code postal :
Tél. rés. :
Tél. travail et/ou cellulaire :
Émission du reçu
Mère 
Père 
Personne(s) à contacter en cas d’urgence (autres que les parents)
Nom
Prénom
Téléphone
Lien avec l’enfant
Nom
Prénom
Téléphone
Lien avec l’enfant
*Pour être éligible à l’inscription l’enfant doit être âgé de 5 ans en date du 30 septembre 2016.
**Une copie du bulletin scolaire de l’enfant ou d’une facture du service de garde doit être présentée lors de
l’inscription afin de valider le lieu de résidence.
Nom de l’enfant
Départ de l’enfant
À la fin du cours, l’enfant quittera le site
Mère 
Père 
Groupe du camp de jour 
Seul 
Autre(s) adulte(s) 
Autre(s) adulte(s)
Nom
Lien avec l’enfant
Téléphone
Cellulaire
Nom
Lien avec l’enfant
Téléphone
Cellulaire
Santé et sécurité de l’enfant
Votre enfant
souffre-t-il de?
Non
Oui
Fréquence
Autre
Asthme
Épilepsie
Troubles cardiaques
Troubles de
comportement
Allergies
Autres
J’autorise la Municipalité à prendre des photos de mon enfant lors des
activités afin de diffuser les activités de la piscine?
Oui 
Non 
Autorisation des parents
En signant la présente, j’autorise la municipalité de Sainte-Martine à prodiguer tous les soins
infirmiers nécessaires à mon enfant.
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Signature du parent
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Date
Réservé à l’administration (Résident 75$/enfant)
Cours de natation : ______ $
Versement 1 (25 $ à l’inscription)
+25%Non résident ______ $
Débit 
Chèque 
Versement 2 (solde 17 juin)
Total :
______ $
Débit 
Chèque 
Montant : ______ $ Date : ________
Comptant 
Reçu : ______________
Montant : ______ $ Date : ________
Comptant 
Reçu : ______________