Demande d`autorisation préalable

Demande d’autorisation préalable
Demandez d’abord l’autorisation préalable par téléphone.
• Demandez à votre médecin ou à votre pharmacien de composer le numéro sans frais 1 855 550-MEDS (6337), du lundi au
samedi entre 7 h 30 et 21 h, HE.
• Demandez une autorisation préalable immédiate.
Si les critères relatifs à l’autorisation préalable sont respectés, l’ordonnance sera acceptée immédiatement et vous n’aurez
3
rien d’autre à faire. Votre régime couvrira le médicament en question.
7 Si les critères relatifs à l’autorisation préalable ne sont pas respectés, vous ou votre pharmacien devrez demander à votre
médecin d’appeler Express Scripts Canada afin qu’il fournisse des renseignements additionnels.
Si on vous avise qu’un formulaire est nécessaire, veuillez remplir et soumettre le présent formulaire.
Si votre demande n’est pas approuvée au téléphone, veuillez remplir le présent formulaire,
puis le soumettre.
Tous les frais exigés pour remplir le présent formulaire incombent au participant.
3 étapes faciles
ÉTAPE 1
Le participant remplit la section 1.
ÉTAPE 2
Le médecin prescripteur remplit la section 2.
ÉTAPE 3
Le participant télécopie ou poste le formulaire dûment rempli à Express Scripts Canada.
Par télécopieur : Services cliniques d’Express Scripts Canada
905 712-6329
1 855 712-6329
Par la poste : Services cliniques d’Express Scripts Canada
2915, Argentia Road, Unit 7
Mississauga (Ontario) L5N 8G6
Processus d’approbation
Le fait de remplir et de soumettre le présent formulaire ne garantit en rien l’autorisation préalable du médicament. Le régime du
participant ne rembourse le médicament ayant fait l’objet de l’autorisation préalable que si Express Scripts Canada a examiné la
demande, puis l’a approuvée.
L’approbation ou le refus de la demande repose sur des critères cliniques établis en fonction des renseignements sur les
indications approuvées par Santé Canada ainsi que sur des données médicales probantes.
Veuillez noter que vous avez le droit d’en appeler de la décision rendue par Express Scripts Canada.
Avis
Le participant sera avisé si sa demande a été approuvée ou refusée. La décision sera transmise par télécopieur au médecin,
si celui-ci le demande.
Vous obtiendrez une réponse dans les 5 à 10 jours qui suivent la réception du formulaire.
Page 1
Suite à la page 2
Demande d’autorisation préalable
Section 1 – Participant
Veuillez remplir la section ci-dessous, puis faire remplir la section 2 par votre médecin.
Prénom :
Date de naissance (JJ-MM-AAAA) :
Nom :
/
/
Sexe :
 Homme
 Femme
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Nom de l’assureur :
Nº de groupe :
Nº de certificat :
Lien de parenté :
 Titulaire de la carte/Participant
 Conjoint
 Enfant à charge
Autorisation
En mon nom et au nom des personnes à ma charge admissibles, j’autorise le promoteur de mon régime d’assurance collective et
ses agents à échanger les renseignements personnels contenus sur le présent formulaire. Je comprends que ces renseignements
ne seront utilisés qu’aux fins d’administration et de gestion de mon régime d’assurance collective. Ce consentement demeurera
valide aussi longtemps que les personnes à ma charge et moi-même serons couverts par le contrat d’assurance collective ou
que nous serons admissibles à un remboursement dans le cadre dudit contrat, ou de ses modifications éventuelles, de son
renouvellement ou de sa remise en vigueur.
Signature du participant
Page 2
Date
Suite à la page 3
Demande d’autorisation préalable
Section 2 – Médecin prescripteur
Les médicaments assujettis au Programme d’autorisation préalable ne peuvent être remboursés que si le patient n’est pas
admissible à un remboursement au titre d’un régime provincial et que si le patient utilise le médicament dans le cadre d’une
indication approuvée par Santé Canada.
Comme l’exige le promoteur du régime de votre patient, et pour que celui-ci puisse obtenir un remboursement, veuillez fournir
les renseignements demandés relativement à l’état de santé de votre patient et à ses antécédents pharmacologiques.
Nota : Les renseignements demandés ci-dessous sont obligatoires dans le cadre du processus d’approbation. Les champs laissés
vides entraîneront le rejet automatique du formulaire. Veuillez inscrire la mention S.O. dans les champs qui ne s’appliquent pas.
Nous accepterons des renseignements complémentaires fournis en vue du remboursement du médicament en question.
Veuillez cocher la case appropriée :
 Première demande d’autorisation préalable
 Renouvellement d’une autorisation préalable
Nom du médicament de marque ou nom chimique :
Indication/maladie :
Stade/gravité/type de maladie :
Veuillez fournir des renseignements supplémentaires sur la maladie du patient et le traitement préconisé (p. ex., résultats de
laboratoire, symptômes, tests génétiques, évaluation de l’état de santé du patient, IMC) :
Veuillez préciser la teneur, la posologie, la voie d’administration du médicament ainsi que la durée du traitement (dans le cas
d’un traitement anticancéreux, indiquez la fréquence et le nombre de cycles) :
Traitement concomitant relatif à la même maladie (tant pharmacologique que non pharmacologique) :
Page 3
Suite à la page 4
Demande d’autorisation préalable
Section 2 – Médecin prescripteur
Nom des médicaments déjà essayés :
Inadéquat / Résultat
sous-optimal
Allergie /
Intolérance au
médicament








Veuillez préciser les renseignements relatifs à l’administration du médicament.
Endroit (p. ex., à domicile, à l’hôpital, dans une clinique privée) :
Nom de l’établissement, de l’hôpital ou de la clinique :
Si le médicament doit être administré à l’hôpital, indiquez de quelle façon le patient sera traité :
 Malade hospitalisé
 Malade externe
Le patient a-t-il demandé le remboursement du médicament dans le cadre d’un régime d’assurance médicaments provincial?
 Oui
 Non
Veuillez indiquer le régime provincial en question
Pourquoi?
Quelle a été la réponse du régime?
 Approuvée
 Refusée
Commentaires ou notes additionnels :
Nom du médecin :
Spécialité :
Adresse :
Téléphone :
Télécopieur :
Signature du médecin :
Nº de permis d’exercice :
J’atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets, à ma connaissance.
Souhaitez-vous être informé de notre décision?
Page 4
 Oui, par télécopieur
Date :
 Non
© Express Scripts Canada, 2014. Tous droits réservés
CA-PA-REQ-FR 0115