formulaire d`inscription

Vers l’Ouest! Visite d’étude sur le développement durable
Du 3 au 7 octobre 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Remplissez et retournez par télécopieur au 613-244-1500, à l’attention de Matt LeBlanc
Date limite d’inscription : 30 juin 2016
Renseignements - délégué (s.v.p. écrire clairement)
Nom et prénom ________________________________________________________________________________________
Titre _________________________________________________________________________________________________
Municipalité/Organisme _________________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________________________
Ville ________________________________
Province _________________
Code postal ______________________
Téléphone (B) ________________________
(C) ______________________
Téléc. ___________________________
Courriel _______________________________________________________________________________________________
Courriel secondaire _____________________________________________________________________________________
Allergies ou restrictions alimentaires :
Sans gluten ___
Végétarien ___
Sans lactose ___ Fruits de mer ___ Diabétique ___ Autre __________________
Restrictions quant à l’hébergement ou à votre mobilité :
S.v.p. nous informer de tous besoins spéciaux : _______________________________________________________________
Personne avec qui communiquer en cas d’urgence :
Nom _____________________________
Relation _____________________
Tél. ______________________________
Catégorie d’inscription
Régulier
Délégué municipal – Membre de la FCM
1 600,00 $
Délégué municipal – Non-Membre
1 900,00 $
Délégué du secteur privé ou autres paliers gouvernementaux
2 000,00 $
Pour certains segments de la visite, les participants seront divisés en deux groupes selon leurs domaines
d'intérêt. S'il vous plaît sélectionner le groupe dont vous aimeriez faire partie :

Groupe 1 : énergie / changements climatiques
Total
Veuillez sélectionner
un (1) groupe

Groupe 2 : sites contaminés / revitalisation urbaine
La FCM offrira un service de soutien linguistique en français.
Crédit de carbone pour Vancouver et les kilomètres parcourus par l’autobus pour les visites (contribution de voyage optionnelle)
Province
Frais
Province
Frais
Province
Frais
Alberta
9,00 $
Territoires du Nord-Ouest
15,00 $
Île-du-Prince-Édouard
38,00 $
Colombie-Britannique
6,00 $
Nouvelle-Écosse
39,00 $
Québec
33,00 $
Manitoba
17,00 $
Nunavut
31,00 $
Saskatchewan
13,00 $
Nouveau-Brunswick
40,00 $
Ontario
29,00 $
Yukon
14,00 $
Terre-Neuve-et-Labrador
45,00 $
TOTAL
Termes et conditions
Fédération canadienne des municipalités | Tél. : 613-907-6212, Téléc. : 613-244-1500, [email protected]
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Si vous devez annuler ou modifier votre inscription à Vers l’Ouest! Visite d’étude sur le développement durable, vous devez nous
l’indiquer par courriel à [email protected], par télécopieur ou par la poste (nos coordonnées sont fournies plus loin). Les demandes
d’annulation transmises autrement ne seront PAS acceptées.
Date de réception de la demande d’annulation
Avant le jeudi 30 juin 2016 (11 h 59 ET)
Entre le vendredi 1 juillet et le dimanche 31 juillet 2016 (11 h 59 ET)
À compter du lundi 1 août 2016 (11 h 59 ET)
Remboursement*
100 %
50 %
Aucun remboursement
* Les remboursements seront crédités par chèque ou à la carte de crédit utilisée pour le paiement. La ligne suivante apparaîtra sur le
relevé de votre carte de crédit une fois le remboursement émit : FCM-FED CND MUN.
À compter du 1 août 2016, seules les demandes de remboursement en cas d’urgences médicales ou personnelles seront considérées.
Pour demander un remboursement en raison d’une urgence, veuillez communiquer avec nous par courriel. Dans le cas d’une urgence
médicale, vous devez joindre une lettre de votre médecin à votre demande.
Nous n’accorderons aucun remboursement partiel ou crédit si vous manquez une partie des activités prévues pendant la visite d’étude.
Par exemple, les délégués qui ne participent pas aux activités sociales ou aux repas compris dans les frais d’inscription n’obtiendront
aucun remboursement équivalant aux coûts de ces repas ou activités.
Substitutions
Les inscriptions à la Visite d’étude sur le développement durable comprennent l’inscription d’un seul participant pour toute la durée du
congrès; elles ne peuvent être partagées entre différents participants. Les délégués peuvent cependant désigner une autre personne de
leur organisation pour participer à leur place, jusqu’à 24 heures avant le lancement de la visite. Pour demander une substitution, veuillez
communiquer avec nous par courriel. Si un délégué est dans l’incapacité de trouver un remplacement, la politique d’annulation
s’applique.
Admissibilité
La FCM se réserve le droit de limiter le nombre de participants d’une même organisation afin de permettre l'accès à un public diversifié.
La FCM se réserve le droit d'approuver les inscriptions des participants du secteur privé afin de s'assurer que leurs intérêts soient alignés
avec les politiques de la FCM.
Seuls les participants actifs sont autorisés sur la visite. Les conjoints, les partenaires, les enfants, etc. ne sont pas admissibles à se joindre.
Photographies et vidéos
La FCM pourrait prendre des photographies et des vidéos de délégués participant à la Visite d’étude sur le développement durable. Ces
photographies et vidéos pourraient être éventuellement utilisées pour la promotion d’événements futurs de la FCM et ne seront pas
partagées avec d’autres parties.
En soumettant ce formulaire d’inscription, vous acceptez les conditions d’inscription décrites ci-dessus. 
Mode de paiement
En soumettant ce formulaire d’inscription par télécopieur au 613-244-6010, j’autorise la FCM à prélever le montant total de ma carte de
crédit. Veuillez prendre note que l’inscription à la visite est exempte des taxes.
CARTE DE CRÉDIT
VISA ___
MASTERCARD ___
AMEX ___
Frais d’inscription
$_________
Nom du détenteur ________________________________________________
Crédit de carbone
$_________
N de la carte _____________________________________________________
TOTAL
$_________
Date d’expiration _______________
o
CVV __________________
Signature ___________________________________ Date _______________
CHÈQUE
Veuillez libeller le chèque à l’ordre de la Fédération canadienne des municipalités. Envoyez à : 24, rue Clarence, Ottawa (Ont.) K1N 5P3
IMPORTANT : Le paiement DOIT être reçu en deçà de trois (3) semaines de l'inscription. S'il n'est pas reçu au temps approprié, votre
inscription sera annulée.
Une fois que l’inscription aura été traitée, vous recevrez un courriel de confirmation.
Fédération canadienne des municipalités | Tél. : 613-907-6212, Téléc. : 613-244-1500, [email protected]
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