Dossier bleu inscription RELAIS JEUNES

Famille à créer dans MAELIS
RELAIS JEUNES
Nord : 95 rue de Cerçay
Sud : 118, avenue du Général Leclerc
91800 BRUNOY
Nord : 01.60.46.99.07
Sud : 01.69.42.62.77
[email protected]
Inscription Relais Jeunes
Année 2013/2014
Nom Prénom : ………………………...…...
DATE D’ADHÉSION : ...........................
Né(e) le : …………..… à ………………..…
Sexe :
DOSSIER n°
masculin □
féminin □
OBSERVATIONS
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…
Coordonnées des responsables légaux
Père : (nom et prénom)
………………………………………….
Adresse :
………………………………………….
…………………………………………
Né le………………..à………………..
Tél dom : ……………………………….
Tél prof : ……………………………….
Portable : ……………………………….
Mère : (nom et prénom)
………………………………………….
Adresse :
…………………………………...……..
…………………………………………
Née le……………….à………………..
Tél dom : ………………………………
Tél prof : ………………………………
Portable : ………………………………
N° All. CAF : ………………………….
Coordonnées internet : ……………………………………………………………………………….
Personne à contacter en cas d’urgence : ………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………….. Portable : ………………………………………….
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) …………………………………………………………...……………………, responsable légal
O Autorise la Ville de Brunoy à consulter mes données personnelles transmises par la Caisse d’Allocations
Familiales de l’Essonne afin de procéder au calcul des tarifs applicables.
O Autorise la Ville à disposer des photos de mon enfant dans tous les supports municipaux (Internet, magazine,
blog…)
O Autorise les responsables à faire pratiquer, le cas échéant, les interventions d’urgence, éventuellement sous
anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins.
O Autorise mon enfant à participer à toutes les activités pour lesquelles il est inscrit et à être passager dans les
véhicules utilisés pour les activités.
O Autorise mon enfant à rentrer seul après les stages Loisirs jeunes ou les sorties des Relais jeunes.
O Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des Relais jeunes joint au présent dossier.
O Certifie que mon enfant est et sera couvert toute l’année ainsi que pendant les vacances scolaires par une
assurance couvrant les activités périscolaires.
Signature des parents :