Etude personnalisée à l`attention de : Assureur Conseil ETUDE

ETUDE PERSONNALISÉE - Vos besoins Prévoyance
Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des assurances. Il a pour finalité de
définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation. Vous y trouverez également des informations
règlementaires relatives à notre cabinet.
Assureur Conseil
Cabinet :
N° ORIAS :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Fax :
Email :
Etude personnalisée à l’attention de :
Nom :
Code postal :
Prénom :
Ville :
Adresse :
Téléphone :
Email :
Risques pour lesquels la couverture d’assurance est recherchée : PREVOYANCE
Personnes à assurer
Personnes
Civilité
Nom
Prénom
Assuré
Risques à assurer
EN CAS DE DÉCÈS
✔ Assurer un capital à mes proches pour les besoins familiaux
ssurer un capital en cas d’accident de la vie privée entraînant un décès ou une invalidité
A
Assurer une rente pour mes enfants
Assurer une rente pour mon conjoint
Prévoir le financement de mes obsèques :
en capital
en prestation
Bénéficier d’une couverture «homme clé»
Bénéficier d’une couverture «garantie associé»
EN CAS D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL
arantir le maintien de mes revenus
G
Garantir la prise en charge de mes frais généraux permanents
Garantir le versement d’un forfait en cas d’hospitalisation
EN CAS DE DÉPENDANCE
Assurer
le versement d’une rente
Assurer le versement d’un capital
DATE D’EFFET DE L’ASSURANCE SOUHAITÉE :
Document réalisé le 29/03/2012.
Page 1
Date de
naissance
ETUDE PERSONNALISÉE - Vos besoins Prévoyance
NOTRE PROPOSITION DE CONTRAT
Après analyse de vos besoins et de votre situation, et des différents contrats proposés sur le marché (analyse que je tiens à
votre disposition), je vous propose de souscrire le contrat
proposé par APRIL Santé Prévoyance.
Observations complémentaires :
Le détail des garanties proposées vous a été remis dans l’étude personnalisée. Nous attirons votre attention sur l’importance
de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l’assureur lors de la souscription au contrat. Toute
fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l’absence de couverture en cas de sinistre.
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR NOTRE CABINET
Nous sommes intermédiaire en assurances, immatriculé à l’ORIAS et exerçant sous le statut de courtier. Vous pouvez retrouver ces informations sur le site de l’ORIAS à l’adresse suivante www.orias.fr.
Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l’article L5201-II c du Code des assurances, c’est-à-dire que notre proposition est issue d’une étude comparative de contrats proposés sur le marché. Vous pouvez obtenir cette étude sur simple
demande auprès notre cabinet.
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT)
N
otre cabinet détient plus de 10 % (des droits de vote/du capital) de la compagnie d’assurance
P
armi nos actionnaires, nous comptons la compagnie
détenant plus de 10 % (des droits de vote/du capital)
N
otre cabinet a réalisé au cours du dernier exercice plus de 33 % de son chiffre d’affaires avec la compagnie d’assurance
EN CAS DE RÉCLAMATION :
Nous vous recommandons de prendre contact avec notre cabinet dans un premier temps. Vous pouvez également contacter l’Autorité de Contrôle Prudentiel à l’adresse suivante : 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09.
Je reconnais avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d’assurance
proposé ci-dessus et en avoir reçu un exemplaire. Je déclare avoir reçu une information sur l’étendue et la définition des
garanties proposées.
Fait en deux exemplaires, le
Signature du client
Etude réalisée le
Document réalisé le 29/03/2012.
Page 1
Version L520-1-II c - «Indépendant»
Les informations recueillies nécessaires à l’appréciation et au traitement de votre demande d’assurance et les informations
administratives peuvent faire l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et le cas échéant de rectification de toutes informations vous concernant figurant sur ces fichiers en
adressant par écrit votre demande à notre cabinet.