Etude personnalisée à l`attention de : Assureur Conseil

ETUDE PERSONNALISÉE - Vos besoins Prévoyance
Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des assurances. Il a pour finalité de
définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation. Vous y trouverez également des informations
règlementaires relatives à notre cabinet.
Assureur Conseil
Cabinet :
N° ORIAS :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Fax :
Email :
Etude personnalisée à l’attention de :
Nom :
Code postal :
Prénom :
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Adresse :
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Risques pour lesquels la couverture d’assurance est recherchée : PREVOYANCE
Personne à assurer
Civilité
Nom
Prénom
Souscripteur
Vos besoins d’assurance
En cas d’accident :
assurer
le versement d’un capital décès à mes proches pour les besoins familiaux,
garantir
le versement d’un forfait.
DATE D’EFFET DE L’ASSURANCE SOUHAITÉE :
Document réalisé le 29/03/2012.
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Date de
naissance
Situation
Familiale
ETUDE PERSONNALISÉE - Vos besoins Prévoyance
NOTRE PROPOSITION DE CONTRAT
Après analyse de vos besoins et de votre situation, et des différents contrats proposés sur le marché (analyse que je tiens à
votre disposition), je vous propose de souscrire le contrat
proposé par APRIL Santé Prévoyance.
Observations complémentaires :
Le détail des garanties proposées vous a été remis dans l’étude personnalisée. Nous attirons votre attention sur l’importance
de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l’assureur lors de la souscription au contrat. Toute
fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l’absence de couverture en cas de sinistre.
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR NOTRE CABINET
Nous sommes intermédiaire en assurances, immatriculé à l’ORIAS et exerçant sous le statut de courtier. Vous pouvez
retrouver ces informations sur le site de l’ORIAS à l’adrese suivante www.orias.fr.
Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l’article L5201-II c du Code des assurances, c’est-à-dire que notre
proposition est issue d’une étude comparative de contrats proposés sur le marché. Vous pouvez obtenir cette étude sur
simple demande auprès notre cabinet.
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT)
N
otre cabinet détient plus de 10 % (des droits de vote/du capital) de la compagnie d’assurance
P
armi nos actionnaires, nous comptons la compagnie
détenant plus de 10 % (des droits de vote/du capital)
N
otre cabinet a réalisé au cours du dernier exercice plus de 33 % de son chiffre d’affaires avec la compagnie d’assurance
EN CAS DE RÉCLAMATION :
Nous vous recommandons de prendre contact avec notre cabinet dans un premier temps. Vous pouvez également
contacter l’Autorité de Contrôle Prudentiel à l’adresse suivante : 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09.
Je reconnais avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d’assurance
proposé ci-dessus et en avoir reçu un exemplaire. Je déclare avoir reçu une information sur l’étendue et la définition des
garanties proposées.
Fait, le
Signature du client
Immeuble Aprilium
114 boulevard Marius Vivier Merle
69439 LYON Cedex 03
Tél. : 04 78 53 65 18 - www.april.fr
S.A. au capital de 500 000 € - RCS Lyon 428 702 419
Intermédiaire en assurances - immatriculée à l’ORIAS sous le n°07 002 609 (www.orias.fr)
Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09.
Etude réalisée le
Document réalisé le 29/03/2012.
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L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
Version L520-1-II c - «Indépendant»
Les informations recueillies nécessaires à l’appréciation et au traitement de votre demande d’assurance et les informations
administratives peuvent faire l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous
disposez d’un droit d’accès et le cas échéant de rectification de toutes informations vous concernant figurant sur ces fichiers
en adressant par écrit votre demande à notre cabinet.