MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA N

MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA
N° contrat
............................................
Veuillez transmettre ce document, complété et dûment signé :
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soit à l’adresse mail [email protected]
soit à l’adresse postale SEPA Generali, rue Bollinckx 15c, 1070 Bruxelles
Créancier
NOM : GENERALI BELGIUM sa
Avenue Louise, 149
1050 Bruxelles
N° CREANCIER : BE 06ZZZ0403262553
Débiteur
Qui mandate Generali Belgium à débiter son compte bancaire – Type de mandat : récurrent
NOM
PRENOM
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
NUMERO IBAN
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BIC
LANGUE
Fait à ................................................ , le ......................................
Signature du titulaire du compte
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Generali Belgium SA/NV à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre
banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Belgium SA/NV.
Vous bénéficiez d’un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
REFG
ENC318 - ED0114