Traumatismes des dents antérieures permanentes

Transcription

Article scientifique
Robert Charland1, Normand Aubre2, Paule Salvail3, Pierre Mackay4,
Élise Shoghikian5, Sylvain Gagnon6, Richard Mercier7 et Marie Champagne8
Traumatismes des dents antérieures
permanentes
Onzième partie : traitements de l’exposition pulpaire traumatique
Mots clés
• traumatisme dentaire
• coiffage pulpaire
direct
• pulpotomie
• pulpectomie
»Résumé
L’hydroxyde de calcium constitue depuis de nombreuses années le matériau par excellence pour préserver la
vitalité pulpaire dans le cas d’exposition, pour stimuler la fermeture apicale dans le cas de nécrose ou encore
pour traiter une résorption inflammatoire. Plus récemment, le Mineral Trioxide Aggregate (MTA) apporte une
nouvelle approche fort appréciable dans le traitement de plusieurs conditions pulpaires : thérapies pulpaires
vitales, bouchon apical pour dents non vitales à apex ouvert et barrière au site d’une fracture radiculaire.
• apexogenèse
• apexification
• hydroxyde de calcium
• MTA
Key Words
• dental trauma
• direct pulp cap
• pulpotomy
• pulpectomy
• apexogenesis
»Summary
For many years, calcium hydroxide has been the material of choice in preserving the vitality of the dental pulp
in cases of exposure, in stimulating apical closure in the case of necrosis or when treating an inflammatory
resorption. More recently, mineral trioxide aggregate (MTA) has brought a new and favourable approach in
many pulpal conditions: vital pulp therapy, apical constriction for non-vital teeth with an open apices and a
barrier at the site of a root fracture.
• apexification
• calcium hydroxide
• MTA
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449
Professeur titulaire, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal.
Professeur adjoint, résidence multidisciplinaire, hôpital pour enfants de Montréal, Université McGill. Endodontiste, cabinet privé, ville de
Laval, Québec, Canada.
Pédodontiste, cabinet privé, ville de Brossard, Québec, Canada.
Chargé de cours, résidence multidisciplinaire, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal. Prosthodontiste, cabinet privé, ville
de Montréal, Québec, Canada.
Chargée de cours, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal. Parodontiste, cabinet privé,
ville de Montréal, Québec, Canada.
Chargé de cours, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal. Orthodontiste, cabinet privé,
Chargé de formation et direction du programme de résidence multidisciplinaire, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal.
Généraliste, cabinet privé, ville de Montréal, Québec, Canada.
Chargée de clinique, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal. Pédodontiste, cabinet privé,
Journal de l’Ordre des dentistes du Québec
Volume 44
Octobre 2007
Traumatismes des dents antérieures permanentes...
Le traitement d’une exposition pulpaire traumatique
s’effectue en fonction de la vitalité pulpaire, du degré
de maturation de la dent, de la taille de l’exposition
pulpaire et du délai écoulé entre le traumatisme et le
traitement. Les différentes options de traitement sont
énumérées ci-dessous :
1. Coiffage pulpaire direct.
2. Pulpotomie :
• pulpotomie coronaire partielle ;
• pulpotomie coronaire complète ;
• pulpotomie profonde.
3. Pulpectomie :
• obturation à la gutta-percha ;
• apexification ;
• bouchon apical de MTA.
Figure 1a. Fracture coronaire complexe à la dent 2.1
En général, il suffit de trois ans après l’éruption de la
dent pour achever l’édification radiculaire et la
fermeture apicale1. Durant cette période, le
traitement des lésions pulpaires pose un bon défi
pour le dentiste. Dans le cas d’une dent vitale à apex
ouvert, on opte pour un traitement qui stimulera
l’apexogenèse. Dans celui d’une dent nécrosée à
apex ouvert, on réalisera une apexification.
Apexogenèse
L’apexogenèse est définie comme le développement
et la formation physiologiques de l’extrémité
radiculaire. Tous les efforts doivent être déployés
pour conserver la vitalité de la pulpe radiculaire des
dents à apex ouvert. Se faisant, le développement de
la racine et la fermeture apicale par le mécanisme
cellulaire physiologique s’ensuivent tout naturellement. Le coiffage pulpaire direct, la pulpotomie
coronaire partielle ou complète, la pulpotomie
profonde sont des traitements qui favorisent le
développement et la formation physiologique de
l'extrémité radiculaire.
Apexification
L’apexification signifie l'induction, par le biais d’une
médication, de la fermeture de l’apex d'une dent
immature dont la pulpe est nécrosée, habituellement
par la formation d'ostéocément ou d'un tissu dur
semblable sur lequel l’obturation canalaire peut être
condensée2 (fig. 1a, 1b et 1c). Le bouchon apical de
MTA se veut aussi une apexification.
Figure 1b. Apexification de la dent 2.1
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1. Coiffage pulpaire direct
Le coiffage pulpaire direct est recommandé dans le
cas d’une dent vitale au développement radiculaire
incomplet, d’une très petite exposition pulpaire (trou
d’épingle) ou dans le cas d’un traitement sollicité
immédiatement après le traumatisme.
Technique opératoire du coiffage pulpaire
avec l’hydroxyde de calcium
• Administration de l’anesthésie locale ;
• isolation et nettoyage de la surface fracturée
avec une solution d’hypochlorite de sodium à
2,5 % ;
• application d’un hydroxyde de calcium à
consistance dure (tel Dycal) sur l’exposition
pulpaire ;
• restauration provisoire de la dent avec un
ionomère de verre hybride (tel Vitrebond, Fuji
II LC).
À la consultation d’urgence, la protection pulpaire
doit supplanter le souci d’esthétique comme
première préoccupation3. Tout traitement de
restauration, incluant la réduction de l’émail ou de la
dentine ou toute autre manipulation de la dent doit
être effectué six à huit semaines après le
traumatisme. Par contre, le collage d’un fragment
dentaire se veut une exception à cette règle.
Figure 1c. Obturation à la gutta-percha de la dent 2.1
La restauration provisoire sera édifiée de telle sorte
qu’à la visite ultérieure le dentiste n’aura qu’à
rafraîchir cette obturation pour compléter la
restauration permanente.
Suivi
Le suivi s’effectue de six à huit semaines après le
traumatisme, à six mois, à un an, puis annuellement
jusqu’à la fermeture de l’apex.
2. Pulpotomie
Le site de l’amputation pulpaire varie selon la taille de
l’exposition et le temps écoulé depuis le traumatisme. Trois techniques prévalent : la pulpotomie
coronaire partielle, la pulpotomie coronaire complète
et la pulpotomie profonde.
Pulpotomie coronaire partielle
La pulpotomie coronaire partielle est recommandée
dans le cas d’une dent vitale au développement
radiculaire incomplet, d’une exposition pulpaire de
plus de ,5 mm mais inférieure à 1,5 mm d’étendue
ou d’un traumatisme de quatre jours et moins.
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Décrite par Cvek4, la pulpotomie coronaire partielle
consiste en l’amputation de 2 mm de tissu pulpaire
au pourtour de l’exposition dans le but de soustraire
le tissu infecté ou inflammé et de coiffer la plaie
pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium ou de MTA.
Figure 2a. Radiographie pré opératoire de la dent 3.6 (collection du docteur Normand Aubre)
Technique opératoire de la pulpotomie
coronaire partielle avec l’hydroxyde de
calcium
• isolation de la dent à l’aide d’une digue ;
• nettoyage de la surface fracturée à l’aide
d’une solution d’hypochlorite de sodium à
2,5% ;
• amputation de la pulpe à une profondeur de
2 mm à l’aide d’une fraise boule diamantée à
haute vitesse en utilisant beaucoup d’eau ;
• l’hémostase s’obtient en recouvrant le site de
l’amputation d’un tampon de coton imbibé
d’eau saline, d’un sérum physiologique ou
d’une solution d’anesthésique local sans
épinéphrine.
L’hémostase peut aussi être obtenue en
recouvrant la plaie pulpaire d’un hydroxyde de
calcium à consistance molle (tel Pulpdent),
pour une durée de dix minutes. Une fois le
saignement contrôlé, l’hydroxyde de calcium
est lavé à l’aide d’une solution saline et la
plaie pulpaire asséchée en utilisant le bout le
plus large d’une grosse pointe de papier.
• Dès l’hémostase, application d’une mince
couche d’hydroxyde de calcium à consistance
molle mélangé à une poudre d’hydroxyde de
calcium ;
• légère compression du matériau à l’aide
d’une boulette de coton ;
• restauration provisoire de la dent avec un
ionomère de verre hybride.
Mineral trioxyde aggregate (MTA)
Figure 2b. Radiographie illustrant la pulpotomie coronaire complète de la dent 3.6 à l’aide de
MTA (collection du docteur Normand Aubre)
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Le Mineral Trioxide Aggregate (MTA)5,6,7,8
se
distingue comme un matériau fort appréciable dans
le traitement de plusieurs conditions pulpaires :
thérapies pulpaires vitales (coiffage pulpaire,
pulpotomie coronaire partielle ou complète) (fig. 2a,
2b et 2c), bouchon apical pour une dent non vitale
à apex ouvert (fig. 3a, 3b et 3c) et barrière au site
d’une fracture radiculaire. Dans le cas d’une apexification, l’obturateur du canal peut être placé 24 heures
après la prise du MTA, sans attendre la réponse
biologique de plusieurs mois que nécessite
l’hydroxyde de calcium. De plus, en réduisant le
temps d’exposition de la dentine radiculaire à
l’hydroxyde de calcium, le risque de fracture cervicale
diminue9.
Les propriétés du MTA sont : étanchéité, biocompatibilité, pérennité, pH de 12,5 et surface dure sur
laquelle la gutta-percha peut être condensée en une
séance très rapprochée.
partielle avec le MTA
La technique opératoire de la pulpotomie partielle
avec le MTA est identique à la technique opératoire à
l’hydroxyde de calcium, à la seule différence que la
plaie pulpaire sera couverte d’une mince couche
(2 mm) de MTA.
Figure 2c. Radiographie post opératoire de neuf mois de la dent 3.6 (collection du docteur
Normand Aubre)
Critères de succès de la pulpotomie coronaire
partielle
Les critères de succès de la pulpotomie coronaire
partielle sont : la formation d’un toit de dentine,
l’achèvement normal de l'apex10, l’absence de
symptômes cliniques et de pathologie périapicale.
La formation d’un toit de dentine débute de deux à
trois semaines après le coiffage. Notez qu’à ce stade,
l’absence de toit dentinaire ne signifie pas
nécessairement un échec. Au rythme de 5 µm de
dentine réactionnelle par jour, une barrière
appréciable de tissu dur se forme à l’intérieur du site
de l’exposition pulpaire en deux à trois mois11.
Suivi
Pulpotomie coronaire complète
Nous recommandons d’effectuer une pulpotomie
coronaire complète (fig. 4a et 4b) dans le cas d’une
dent vitale au développement radiculaire incomplet,
d’une exposition pulpaire de plus de 1,5 mm
d’étendue ou d’une exposition pulpaire de plus de
quatre jours.
Figure 3a. Radiographie pré opératoire de la dent 1.1 (collection du
docteur Normand Aubre)
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coronaire complète avec l’hydroxyde de
calcium
• mise en place de la digue ;
• élargissement du site d’exposition à l’aide
d’une fraise boule diamantée haute vitesse et
d’un jet d’eau continu ;
Figure 3b. Radiographie illustrant le bouchon apical de MTA de la
dent 1.1 (collection du docteur Normand Aubre)
•
•
•
•
•
•
ablation de la pulpe coronaire à l’aide d’une
curette bien affûtée (coupe franche en
direction latérale pour éviter le déchirement
du tissu pulpaire) ;
élimination complète des cornes pulpaires
pour éviter la décoloration de la dent ;
rinçage à l'hypochlorite de sodium à 2,5 % ;
application d’une boulette de coton imbibé
de sérum physiologique ou application d’un
hydroxyde de calcium à consistance molle sur
la plaie pulpaire jusqu’à l’hémostase ;
dès l’hémostase, application d’un hydroxyde
de calcium à consistance molle mélangé à
une poudre d’hydroxyde de calcium sur la
plaie pulpaire.
Si le saignement persiste, le tissu pulpaire
radiculaire est probablement inflammé, nécessitant alors une pulpotomie profonde ou
l’extirpation complète de la pulpe radiculaire.
restauration provisoire de la dent avec un
complète avec le MTA
La technique opératoire de la pulpotomie complète
avec le MTA est identique à celle de l’hydroxyde de
calcium, à la seule différence qu’on utilise le MTA. La
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Figure 3c. Radiographie illustrant l’obturation à la gutta-percha de
la dent 1.1 (collection du docteur Normand Aubre)
plaie pulpaire sera couverte d’une mince couche
(2 mm) de MTA. Ce matériau étant très dur,
l’application d’une fine couche facilitera le traitement
lorsque sera venu le temps de procéder à la
pulpectomie.
Suivi
Pulpotomie profonde
La pulpotomie profonde est recommandée dans le
cas d’une dent vitale au développement radiculaire
incomplet lorsqu’il est nécessaire d’extirper la pulpe
du premier tiers radiculaire pour atteindre un tissu
sain.
L’emploi de l’hydroxyde de calcium est recommandé
pour la pulpotomie profonde car l’utilisation du MTA,
en cas d’échec, rendrait très difficile l’accès au canal
pour réaliser l’apexification12.
Suivi
Figure 4a. Fracture coronaire simple à la dent 1.1 et fracture
coronaire complexe à la dent 2.1
Figure 4b. Toit dentinaire observable à la dent 2.1 suite à une
pulpotomie coronaire complète à l’hydroxyde de calcium
3. Pulpectomie
L’action de l’hydroxyde de calcium repose essentiellement sur la valeur de son pH (près de 12). Ce pH
basique élevé provoque une nécrose superficielle sur
les tissus vivants. L’irritation génère la formation d’une
barrière de tissu dur14.
Nous recommandons la pulpectomie dans le cas
d’une dent non vitale au développement radiculaire
incomplet et d’une dent au développement
radiculaire complet.
L’obturation à la gutta-percha ne pose pas de
problème pour une dent au développement
radiculaire complet. Cependant, pour la dent non
vitale au développement radiculaire incomplet, il
faudra recourir à la technique d’apexification ou à
l’emploi de MTA avant l’obturation canalaire.
Action de l’hydroxyde de calcium
Dans le cas d’une exposition pulpaire, l’hydroxyde de
calcium constitue depuis de nombreuses années le
matériau par excellence pour préserver la vitalité
pulpaire, pour stimuler la fermeture apicale13 dans le
cas de nécrose ou encore pour traiter une résorption
inflammatoire.
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Soulignons que c’est le calcium provenant de la
circulation sanguine de la pulpe qui contribue à la
minéralisation15,16.
L’hydroxyde de calcium s’avère un excellent agent
hémostatique. Son pH élevé en fait aussi un agent
bactéricide17 qui néanmoins perd de sa capacité avec le temps. L’hydroxyde de calcium est reconnu
pour son action protéolytique comme en
témoigne la majorité des résidus pulpaires
dissous en une semaine18,19. Notons que cet effet
protéolytique affecte aussi la dentine circumpulpaire,
l’affaiblissant au cours des mois. Cette action
protéolytique explique les fractures cervicales des
dents à apex immature traitées à l’hydroxyde de
calcium sur une période prolongée20. Pour cette
raison, le traitement à l’hydroxyde de calcium devrait
donc se limiter à quelques semaines.
Hydroxyde de calcium à consistance dure
(hard setting) versus à consistance molle (soft
setting)
L’application de l’hydroxyde de calcium sur
l’exposition pulpaire stimule la formation d’un pont
dentinaire. Retenons cependant qu’une contamination microbienne, des débris dentinaires, une
absence de scellement périphérique adéquat21,22,23
sont tous des facteurs qui peuvent conduire à l’échec
du coiffage. En aucun cas, l’échec n’est imputable à
l’inefficacité du matériau.
La vitesse et le type de pont dentinaire varient selon
le pH du matériau employé. Un matériau à pH élevé,
tel Pulpdent (consistance molle), crée une zone
nécrotique sous-jacente et forme un pont dentinaire
à la jonction du tissu momifié et du tissu pulpaire
restant. Éventuellement, le tissu nécrotique dégénère
et disparaît, laissant un vide entre le matériau de
coiffage et le pont dentinaire.
Dans le cas d’un matériau au pH plus faible, tel Dycal
(consistance dure), la zone de nécrose se forme de
façon similaire, mais celle-ci sera résorbée par les
macrophages avant même la formation du pont
Figure 5a. Hydroxyde de calcium en poudre
Figure 5c. Cône constitué de poudre et de pâte d’hydroxyde de calcium
Figure 5b. Hydroxyde de calcium en poudre et en pâte
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dentinaire, lequel se forme directement contre le
matériau de coiffage24. Le pont dentinaire est plus
difficile à identifier sous le Dycal radiopaque, tandis
que sous le Pulpdent, on retrouve un vide entre le
matériau et le pont dentinaire. Il est à noter que la
formation d’un pont dentinaire s’obtient plus
rapidement avec une pâte à consistance molle du
type Pulpdent.
Technique d’apexification
Technique opératoire de l’apexification avec
l’hydroxyde de calcium
• Administration de l’anesthésie locale, si
nécessaire ;
• isolation de la dent à l’aide d’une digue ;
• préparation de la cavité d’accès et évaluation
de la longueur de travail ;
• débridation du canal radiculaire, de façon
prudente (éviter d’amincir les parois) en
raison de la fragilité des parois canalaires,
minces et sujettes à la fracture ;
• irrigation du canal à l’aide d’hypochlorite de
sodium à 2,5 % ;
• assèchement du canal radiculaire à l’aide de
pointes de papier ;
• obturation du canal, pour quelques semaines,
avec un mélange de pâte d’hydroxyde de
calcium à consistance molle et de poudre
d’hydroxyde de calcium formant un cône (fig.
5a, 5b, 5c, 5d et 5e) ;
• pose d’une boulette de coton sur l’hydroxyde
de calcium ;
• obturation de la cavité d’accès à l’aide d’un
L'étanchéité de l’obturation temporaire est un
des paramètres essentiels au succès de cette
technique.
• Prise d’un cliché rétroalvéolaire pour s’assurer
que le canal radiculaire est bien rempli
d’hydroxyde de calcium.
Figure 5d. Insertion du cône d’hydroxyde de calcium
Idéalement la barrière de tissu dur doit se situer à
l’apex de la dent ou le plus près possible.
Figure 5e. Condensation du cône d’hydroxyde de calcium avec un fouloir de gros calibre
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Dans certains cas, un tissu de granulation peut se
former à l’intérieur du canal, tout particulièrement s’il
n’y a pas eu suffisamment d’hydroxyde de calcium.
Le cas échéant, une barrière de tissu dur se forme à
la jonction du tissu de granulation et de l’hydroxyde
de calcium.
Figure 6. Fracture radiculaire causée par une faiblesse des parois
de la racine
Technique opératoire d’une barrière physique
apicale avec le MTA
• Isolation de la dent à l’aide d’une digue ;
• débridation du canal radiculaire, de façon
prudente (éviter d’amincir les parois) en
raison de la fragilité des parois canalaires,
minces et sujettes à la fracture ;
• irrigation du canal radiculaire avec de
l’hypochlorite de sodium à 2,5 %, suivi pour
quelques semaines, d’un pansement à
l’hydroxyde de calcium.
À la consultation ultérieure :
• retirer l’hydroxyde de calcium ;
• irrigation du canal à l’aide d’hypochlorite de
sodium à 2,5 % ;
• assèchement du canal radiculaire à l’aide de
pointes de papier ;
• introduction de petites quantités de MTA dans
le canal, légèrement compacté (bouchon
minimal de 4 mm d’épaisseur) ;
• insertion d’une boulette de coton humide
dans la cavité d’accès ;
• recouvrir d’une obturation provisoire étanche ;
À la consultation suivante :
• vérification de la dureté du bouchon apical ;
• irrigation ;
• asséchage ;
• obturation du canal de manière usuelle ;
• restauration de la dent.
Obturation à la gutta-percha
La lumière du canal dictera la taille de la tige de
gutta-percha, la plus grosse qui peut être introduite
par rapport à l’arrêt apical. Quelques fois, dans le cas
d’un canal très large, deux ou plusieurs cônes doivent
être enroulés. Le cône de gutta-percha principal, fait
sur mesure peut-être réchauffé sous une flamme et
introduit dans le canal en exerçant une pression
continue, mais pondérée sur l’arrêt apical. Par la
suite, on introduit les cônes accessoires.
Renforcement intracanalaire
L’apexification n’induit aucune diminution de la
lumière et de la longueur radiculaire. En dépit de la
fermeture apicale, la faiblesse des racines occasionne
des fractures radiculaires (fig. 6) et la perte
éventuelle de la dent.
Pour pallier à ce problème, il est souhaitable
d’obturer le reste du canal radiculaire avec une résine
composite, une fois le bouchon de MTA ou la guttapercha en place. Ce renforcement intracanalaire peut
augmenter la résistance de la racine à la fracture25,26,27.
458
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Octobre 2007
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Demande de tirés à part
Dr Robert Charland
Université de Montréal
Faculté de médecine dentaire
CP 6128, Succursale Centre-Ville
Montréal (Québec)
H3C 3J7
459
25 Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M. Strengthening immature teeth during and after apexification. J Endod 1998 ; 24 : 256.
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Octobre 2007

Traumatismes des dents antérieures permanentes

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