La fiche d`inscription pour la saison 2016/2017

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Bulletin d’inscription – Saison 2016/2017
Nom : ……………………………………….…
Prénom : ……………………………………...
Date de naissance : …………………………
Nationalité : française  - autre 
Dextrie : droitier  - gaucher 
Noms et prénoms des parents ou responsables légaux :
……………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………..……………
Adresse :
……………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………..……
Tél. domicile : ………………………………..
Tél. prof. : ………………………….…… Tél. portable : ………………………….
Adresses mail : ……………………………..………………………………..…
……………………………..………………………………..………………………
Cotisation et matériel
Cotisation : .……… € Chèque N° : ……………….. Banque : ……………..…
Caution :
400 €
Chèque N° : ………………... Banque : …………….…
Veste
Sous cuirasse
Culotte
Masque
N°
N°
N°
N°
Gant
Fil
Bustier
N°
N°
T.S.V.P.
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AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné(e) Mme/M. ………..………….………………………………..
demeurant à ……………………………………………………………………
agissant pour le compte de mon fils/ ma fille ……………………………… :
1 – AUTORISE mon fils/ ma fille à pratiquer l’escrime au sein de l’association
PARON SENS ESCRIME.
2 – DECLARE ETRE PARFAITEMENT INFORME(E) qu’il m’appartient de
m’assurer de la présence du Maître d’Armes ou du Président ou d’un membre
responsable de l’association dans la salle d’entraînement avant de quitter mon
enfant.
3- AUTORISE/ N’AUTORISE PAS (rayer la mention inutile) mon fils/ ma fille à
sortir de la salle d’entraînement sans être accompagné(e).
4- En cas d’accident, si la famille ne peut être contactée, j’AUTORISE le
Maître d’Armes ou le Président ou tout autre membre du Comité Directeur de
l’association à transporter mon enfant à l’hôpital le plus proche où toute
intervention chirurgicale pourra être réalisée en cas de nécessité et
j’AUTORISE la sortie de mon enfant de ce même établissement hospitalier.
5- AUTORISE/N'AUTORISE PAS (rayer la mention inutile) l'association
Paron/Sens Escrime à transporter accompagner et loger mon enfant à l'hôtel
lors des compétitions durant la saison d'escrime 2013/2014.
6- AUTORISE/N'AUTORISE PAS (rayer la mention inutile) l'association
Paron/Sens
Escrime
à
publier
sur
le
blog
(http://competescrimeparon.wordpress.com/) des photos de mon enfant à visage
découvert en cas de podium en compétition.