Club Burton De France Photo Identité

BULLETIN D’ADHESION au
Club Burton De
D France
72 rue Auguste Chevallier 37000 TOURS
201
2017
[email protected]
www.clubburtondefrance.com
N° Inscription (réservé au club) : ………….
Nom* : ……………………………………… Prénom* : …………………………………….
Photo
Identité
Date de naissance* : …./…../…..
Profession* :…………………………………
Adresse *: …………………………………………………………………………………..
Code postal* : ………………. Ville* : …………………………………………………….
* 1ere année
uniquement
Si adhésion familiale souhaitée : Nom du conjoint : ……………………………………
Prénom du conjoint : …………………………………
N° de téléphone* : …. …. …. …. ….
e-mail* :…………………………………………..
……………..@....................................
Si possesseur d’une Burton : N° fabrication
abrication BURTON * :……………………………...
N° immatriculation * :……………………………..
Adhésion : Je souhaite
ouhaite adhérer au Club Burton De
D France
droit d’entrée la 1ère année : 10 €
cotisation
isation de l’année complète 2017 : 60 €
Total : 70 €
Par mon adhésion, j’autorise
se expressément le Club Burton De
De France à publier mes informations personnelles sur
son site internet, uniquement en « pages adhérents » accessibles qu’aux membres du club par un mot de passe.
Seuls le prénom du membre et la photo de sa Burton (avec n° immatriculation masquée) pourront
pourron être publiés en
pages publiques du site.
Date : ..................................... Signature : ……………………………………
Renouvellement d’adhésion : Je souhaite renouveler mon adhésion au Club Burton De France
cotisation de l’année complète 2017 : 60 €
Date : ..................................... Signature : ……………………………………
Fiche d'inscription à compléter, et à retourner (cochez le cas choisi):
soit par courrier
rier postal à l'adresse ci-dessus,
ci
accompagné du règlement par chèque (à l’ordre du Club Burton
de France)
soit par email et virement de votre cotisation sur le compte bancaire : CLUB BURTON DE FRANCE
- Banque Société Générale compte n° IBAN FR76 3000 3021 3900 0505 2147 680
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ainsi que d'une photo d'Identité* et d'une photo de votre Burton* (pour la 1ére inscription ou si changement)
*renseignements obligatoires
Association n° W372011827
011827 -Préfecture d’Indre et Loire – Déclarée
ée le 05/09/2013
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