Syndrome de voL Coronaro-Sous Clavier

FAIT clINIqUE
Cardiologie
Tunisienne
Syndrome de vol Coronaro-sous clavier associé à une
anomalie de naissance de l’artère vertébrale gauche : Une
cause rare d’ischémie myocardique
Coronary subclavian steal syndrome associated with an
anomalous origin of the vertebral artery: a rare cause of
myocardial ischemia
Ben mansour n¹, Lahidheb d¹, medda m², Casilli F², Bande m², neagu a², inglese. L², Haouala H¹
1- Department of cardiology.Military Hospital.Tunis.Tunisia.
2- Emodinamica e Radiologia Interventistica - IRCCS Policlinico San Donato, Milano.Italy.
Résumé
Mots-clés
Le syndrome de vol coronaro-sous clavier est une cause rare d’ischémie myocardique après pontage
coronaire par l’artère mammaire interne. La forme associée a une naissance anormale de l’artère
vertébrale directement a partir de l’arc aortique est une variante exceptionnelle de ce syndrome qui
présente des particularités cliniques et thérapeutiques.
Ce syndrome a été classiquement traité chirurgicalement. Actuellement l’angioplastie percutanée de
l’artère sous clavière tend à devenir le traitement de première intention. Nous rapportons un cas de
syndrome de vol coronaro-sous clavier déterminé par une occlusion de l’artère sous clavière gauche après
pontage aorto- coronaire chez un patient présentant une naissance de l’artère vertébrale gauche à partir
de l’aorte horizontale. Nous rapporterons les aspects cliniques, les indications thérapeutiques et les
particularités techniques de l’angioplastie de l’artère sous clavière gauche au cours de ce syndrome.
Vol coronaro-sous clavier
ischémie ; pontage aortocoronaire ; angioplastie.
Summary
Keywords
Coronary subclavian steal syndrome is an uncommon cause of myocardial ischemia after coronary
bypass with internal mammary artery. The form associated with anomalous origin of the vertebral artery
from aortic arch is exceptional and characterized by clinical and therapeutic particularities.
The classical treatment of this syndrome is surgery; however percutaneous angioplasty is tending to
become the first line treatment.
We report a case of coronary subclavian steal syndrome caused by occlusion of subclavian artery after a
coronary bypass in a patient with left vertebral artery originating directly from the aortic arch. We will
report clinical aspects, therapeutic indications and technical particularities of subclavian artery
angioplasty during subclavian steal syndrome
Coronary subclavian
steal ischemia ; coronary
bypass ; angioplasty.
Correspondance
Pr. Haouala H.
Service de Cardiologie.
Hôpital Militaire Principal et d’Instruction de
Tunis.
1008 Montleury- Tunis- TUNISIE
Cardiologie tunisienne - Volume 09 n°01 - 1er trimestre 2013 -111-114
111
SYndRome
de VoL
CoRonaRo-SouS
CLaVieR
IntroductIon
le syndrome de vol Coronaro-sous clavier (sVCsC) est
une entité rare mais bien décrite dans la littérature, son
incidence varie de 0,07% à 3,4% après pontage aortocoronarien par l’intermédiaire de l’artère mammaire(1).
la forme associée a une origine anormale de l’artère
vertébrale à partir de l’arc aortique en est une forme
exceptionnelle. Cette forme se présente comme une
ischémie myocardique parfois provoquée par l’exercice
du membre supérieur gauche sans les signes classiques
d’ischémie vertèbro-basilaire(2).
nous rapportons le cas d’un patient ayant une artère
vertébrale gauche naissant de l’arc aortique qui
présente un sVCsC après pontage de l’ artère inter
ventriculaire antérieure (iVa) par l’ artère mammaire
interne gauche (aMig) et qui a été traité avec succès par
angioplastie percutanée de l’artère sous clavière
gauche.
vertebrale gauche qui nait directement de la crosse
aortique(Fig n°3).
Figure 1 : Occlusion de l'artère sous clavière gauche
obSErVatIon cLInIquE
Mr V.C.g. âgé de 59 ans, tabagique actif, dyslipidémie et
hypertendu est admis en aout 2012 en cardiologie pour
récidive d’un angor d’effort.
il s’agit d’un patient coronarien connu. en aout 2008 il a
présenté un angor d’effort en rapport avec un statut tri
tronculaire associant des sténoses significatives du tronc
coronaire commun gauche, de l’ iVa moyenne, de la
circonflexe proximale et de l’inter ventriculaire
postérieure branche de la coronaire droite. en décembre
2008 le patient subit un quintuple pontage aortocoronaire de l’iVa par l’aMig et de la première
diagonale, de deux marginale et de l’inter ventriculaire
postérieure par un pont veineux séquentiel.
la patient est resté asymptomatique jusqu’ au mois de
Juin 2012, il a commence alors a présenter un angor
d’effort. une scintigraphie myocardique a été indiquée,
elle a conclu a une ischémie réversible de la paroi
inferieure basale et moyenne, des parois inféro-laterale
et inféro-septale basales. une coronarographie a donc
été indiquée.
on opte pour un abord radial gauche 6Fr. l’angiographie
au niveau de l’artère sous clavière gauche montre une
occlusion de cette dernière et n’opacifie pas l’aMig (Fig
n°1). la procédure est poursuivie par voie fémorale
droite. le réseau natif présente une sténose ostiale du
tronc commun gauche, une Circonflexe proximale
occluse et une coronaire droite ne présentant pas de
sténose significative. les injections du réseau natif ont
objectivé une opacification de l’artère sous clavière
gauche à partir du réseau gauche et par l’intermédiaire
de l’aMig permettant de diagnostiquer un sVCsC
(Fign°2). le pont veineux séquentiel est perméable.
une opacification de l’arc aortique montre une artère
2ème Trimestre 2013
Figure 2 : Opacification de l’’artère sous clavière gauche à
partir de l’AMIG
Figure 3 : Artère vertébrale gauche naissant de l'arc aortique
Cardiologie Tunisienne 112
Ben Mansour N & al.
on décide de pratiquer une angioplastie de l’artère sous
clavière gauche. Par la voie fémorale droite on met en
place un cathéter porteur 7F de 90cm (sHuTTle)
permettant d’obtenir un bon support. Par voie radiale
gauche l’aMig est cathétérisée par un guide 0,014. un
guide 0,018 inch est introduit par voie fémorale droite et
permet de franchir la lésion.
Par la suite un goose neck de 10mm introduit par voie
radiale droite permet de récupérer le guide introduit par
voie fémorale droite ce qui confirme sa présence dans la
vraie lumière (Fig n°4). un stent 9x39 monté sur ballon
est déployé au niveau de l’artère sous clavière. le
résultat agiographique final est satisfaisant sur l’artère
sous clavière gauche avec un flux TiMi3 sur l’ aMig (Fig
n°5, Fig n°6).
Figure 6 : Résultat final au niveau de l’AMG
dIScuSSIon
Figure 4 : Franchissement de l’occlusion par le guide
Figure 5 : Résultat final au niveau de l’artère sous clavière
gauche
2ème Trimestre 2013
l’utilisation de l’artère mammaire interne lors du
pontage aorto-coronaire expose au sVCsC. le syndrome
est secondaire à une sténose serrée ou une occlusion de
l’artère sous clavière proximale à l’orgine de l’artère
mammaire causant une réduction du flux coronaire et
parfois l’inversion du flux déterminant une ischémie
myocardique.
Cette sténose peut être présente lors du pontage ou se
développer par la suite. Classiquement ce syndrome est
associé à des signes d’ischémie vértébro-basilaire vu que
dans la variante anatomique la plus fréquente l’artère
vertébrale nait de l’artère sous Clavière. l’examen
clinique peut révéler une asymétrie tensionelle, une
asymétrie des pouls (comme rapporté chez notre
patient) ou un souffle sous clavier. l’association
récurrence ischémique avec asymétrie tensionelle chez
un patient ponté étant fortement évocatrice.
une étude doppler peut évoquer le diagnostic mais le
doppler connait certaines limites et l’angiographie reste
le gold standard pour le diagnostic du sVCsC, de plus elle
permet un geste thérapeutique dans le même temps
opératoire dans certains cas (3).
le traitement de ce syndrome a traditionnellement été
chirurgical(4), néanmoins les techniques endovasculaires
pour le traitement des stènoses de l’artère sous Clavière
connaissent actuellement un essor important. il est
difficile de comparer les résultats de la chirurgie et de
l’angioplastie vue la rareté des études ayant confronté
directement les deux techniques.
le traitement chirurgical consiste en un pontage
carotido-sous clavier ou axillo- axillaire, la mortalité
rapportée est faible de l’ordre de 0.8%, avec un taux
d’accidents vasculaires cérébraux post opératoires de
0.5 a 5% et une perméabilité de l’artère sous clavière
Cardiologie Tunisienne 113
SYndRome
de VoL
CoRonaRo-SouS
CLaVieR
dans 83 à 95 % des cas a 5 ans(5). dans une étude non
randomisée ayant comparé la chirurgie à l’angioplastie
les deux techniques étaient efficaces et sures mais le
taux de perméabilité de l’artère sous clavière à 5 ans
était de 96% pour la chirurgie et 70% pour
l’angioplastie(6).
dans une étude récente l’efficacité et la sécurité de
l’angioplastie des occlusions chroniques totales de
l’artère sous clavière a aussi été démontrée. le taux de
succès y était de 82 %, des complications sont survenues
dans 7% des cas avec une perméabilité de l’artère sous
clavière à 1 et 3 ans respectivement à 98% et 83%(7).
le traitement percutané tend à devenir le traitement de
première intention, il s’agit traitement de choix pour les
patients à haut risque opératoire, ces patients
présentant une part importante des sujets ayant un
sVCsC(8).
le traitement percutané de ce type de lésions peut
présenter des défis techniques qu’il est intéressant de
relever. il est parfois difficile de procéder à la ponction
artérielle au niveau du membre supérieur gauche qui
présente une hypotension, certains on rapporté la
possibilité d’un guidage doppler.
les injections bilatérales (par voie radiale et fémorale
dans notre cas) permettent d’étudier la longueur de la
lésion, ses rapports avec l’artère vertébrale et l’aMig et
permet surtout de contrôler le trajet du guide utilisé
pour franchir la lésion.
Comme illustré par notre cas clinique, une manière
originale de contrôler la présence du guide dans la vraie
lumière après qu’il ai franchi la lésion est de le
récupérer par voie radiale par un lasso. le problème
d’embolisation dans l’artère vertébrale homolatérale ou
dans l’artère mammaire gauche peut aussi se poser. dans
notre cas l’anomalie de naissance de l’artère vertébrale
en amont de la sténose était protectrice des accidents
vasculaires cérébraux. Pour l’aMig, l’utilisation de
moyens de protection (ballon ou filtre) est controversée,
le fait que le flux dans cette dernière ne s’inverse
qu’après quelques minutes de la désobstruction(9) a
poussé certains auteurs à ne pas recommander une
protection systématique(10). dans notre cas nous avons
seulement mis en place un guide dans cette artère. enfin
la partie distale du stent implanté ne doit pas
compromettre la aMig, le guide mis en place dans cette
artère permet de positionner l’endoprothèse.
concLuSIon
le cas présenté est une forme particulière et rare du
syndrome de sVCs, l’anomalie de naissance de l’artère
vertébrale explique l’absence de signes neurologiques et
aggrave l’ischémie myocardique.
Bien que ce syndrome soit rare il faut systématiquement
l’évoquer chez tout patient ayant eu un pontage aortocoronaire, présentant une récidive ischémique et une
asymétrie tensionelle à l’examen clinique.
le traitement par angioplastie permet d’éviter la
chirurgie chez ces patients souvent à haut risque
opératoire, néanmoins cette procédure présente des
particularités techniques importantes dont dépend le
succès.
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