BIOPSIE MEDULLAIRE OSSEUSE

Transcription

Josée AUDOUIN, Agnès LE TOURNEAU, Jacques DIEBOLD
Biopsie médullaire osseuse
Excellentes préparations histologiques sur une BM de qualité
Histologie normale de la moelle osseuse
¾ morphologie des cellules des 3 lignées hématopoïétiques normales
Lésions
Lé i
histopathologiques
hi t
th l i
élémentaires
élé
t i
Ensembles lésionnels
Connaissances en hématologie clinique et biologique
+/-- cytologie
+/
y
g hématologique
gq
Mécanismes physiopathologiques
Diagnostic
Précision rigueur
Précision,
rigueur, esprit de système

Prélèvement d’un fragment de corticale osseuse et de tissu
osseux spongieux,
spongieux comprenant travées osseuses et tissu hématopoïétique
Crête iliaque postéro-supérieure
Sous anesthésie locale
Trocart jetable (petit calibre chez sujets âgés)

Pas de contre-indication (thrombopénie <20.000, thrombopathies)

A
Asepsie
i rigoureuse
i
Examen
a e macroscopique
ac oscop que (répéter
( épéte b
biopsie)
ops e)
________________________________________________________

Appositions
pp
(«
( myélogramme
y g
»))
Renseignements cliniques et biologiques
Etude de la moelle osseuse
Ponction sternale
BOM
• Délai de réponse rapide
• Matériel plus important
• Détails
é
cytologiques
• Travées osseuses,, trame de soutien,,
vaisseaux
• Meilleure reconnaissance des
blastes
d un tissu: étude des cellules dans
• Analyse d’un
leur contexte tissulaire
• Ex.
E complémentaires
lé
t i
:
cytochimie
cytométrie de flux
génétique,
biologie moléculaire…
• Evaluation plus précise de la répartition et
de la cellularité
Dét ti
de
d lésions
lé i
focales
f
l
• Détection
• Indispensable en cas de PS « blanche »
Ex. Seul examen habilité à affirmer
une aplasie médullaire
Méthodes d’étude
■ siège : aile iliaque postéro-supérieure
■ bonne anesthésie locale
■ aiguille
i ill spéciale
é i l : Jamshidi
J
hidi
■ une seule contre
contre-indication
indication : thrombocytopénie < 20 000/mm3
▪ Aspiration pour cytologie, génétique ou biologie
moléculaire
lé l i
▪ Cylindre biopsique : corticale osseuse
os spongieux
Protocole d’étude pour l’histopathologie
Prélèvement de bonne qualité
TECHNIQUE OPTIMALE +++
Bonne qualité
pas d’écrasement
au moins 1 cm de longueur
formol, AFA, liquide de Bouin
RDO*
Fixation
Décalcification
Inclusion en paraffine
Sections de 3 μm
Colorations
HE
Giemsa lent de Lennert
imprégnation argentique de Gordon-Sweet
quelquefois PAS, Perls …
Immunohistochimie +++
Immunohistochimie sur BOM
Ag leucocytaire commun
CD45
Ag associés aux blastes
CD34
Lignées myéloïdes
MPO CD15 CD68(PGM1,KP1)
Glycophorine C
Facteur VIII
CD61
tryptase
lysozyme
C ll l lymphoïdes
Cellules
l
h ïd B
CD20
CD79 CD10
CD79a
CD138 CD23
b l6
bcl-6
IgA
IgG
IgM
IgD
κ
CD3
CD1a
CD2
CD56
CD5
CD57
CD7
TIA-1
CD4
CD8
Granzyme B
C. accessoires de l’immunité CD68
CD1a
pS100 CD21
g d’activation
Ag
CD15
Cellules lymphoïdes T
CD30
TdT
CD117 CD99
Ag associés au cycle cellulaire bcl-2 cycline D1
MIB-1
CD23
λ
CNA42
Indications multiples
[fièvre au long cours, anomalies NFS / Ig, splénomégalie, bilan
d ’extension de LM ou d ’autres tumeurs...]
• Diagnostic / bilan d’une hémopathie
Cytopénies
y p
((origine
g
centrale ou périphérique)
p p
q )
Sd myéloprolifératifs chroniques/ myélodysplasiques/LA
Bilan d’extension des LM
M él
Myélome,
gammapathies
thi monoclonales….
l
l
• Métastase de tumeurs non hématopoïétiques
p
q
• Localisation médullaire d’une affection systémique
Pathologie
P
th l i infectieuse
i f ti
Histiocytose de surcharge ….
Compte rendu d
d’une
une biopsie médullaire osseuse
• Il doit être le reflet de l’analyse de tous les constituants de la
moelle osseuse
• à la recherche d’anomalies histopathologiques
• complétées d’éventuelles données immunohistochimiques
• qui seront impérativement confrontées aux données
cliniques et biologiques
• pour aboutir à un diagnostic ou à des hypothèses
diagnostiques
Compte rendu d’une biopsie médullaire osseuse
Il doit comprendre :
1. taille et qualité de la biopsie
2. analyse des travées osseuses
3. densité et distribution des cellules hématopoïétiques
4 évaluation quantitative et qualitative des trois lignées
4.
5. analyse des cellules lymphoïdes, des plasmocytes et mastocytes
6. présence d’histiocytes, matériel phagocyté, granulations
7. présence ou non d’une population de cellules anormales
8. modification du stroma (œdème, hémorragie, fibrose) et des vaisseaux
9 ll’aspect
9.
aspect de la trame de soutien
Compte rendu d’une biopsie médullaire normale
Renseignements cliniques : bilan d’extension d’un lymphome de Hodgkin classique
Cylindre
y
biopsique
p q
mesurant 1 cm de longueur,
g
, de bonne q
qualité. Les
travées osseuses sont d’aspect normal. Les espaces médullaires sont occupés
par une moelle adipeuse contenant une population hématopoïétique de
richesse 3.
La lignée érythroblastique est constituée par une majorité
d’érythroblastes matures souvent groupés en petits nids. La lignée granuleuse
comporte des éléments de tout âge,
âge sans trouble de maturation.
maturation Les éléments
éosinophiles sont en pourcentage normal. Les mégacaryocytes de morphologie
normale sont régulièrement dispersés dans les espaces médullaires.
L’imprégnation argentique
argentiq e montre une
ne trame de soutien
so tien normale.
normale La
coloration de Perls objective un peu de pigment hémosidérinique dans les
histiocytes macrophages. Les plasmocytes, d’aspect mature, sont en nombre
modéré, à prédominance périvasculaire.
Absence de localisation tumorale sur les coupes étagées dans le bloc
d’inclusion.
CONCLUSION : Moelle hématopoïétique de richesse 3.
Travées osseuses
Espaces médullaires
■ Adipocytes
■ Cellules hématopoïétiques : lignée érythroblastique
lignée granuleuse
li é mégacaryocytaire
lignée
é
t i
¾ La lignée monocytaire n’est pas reconnaissable
■ Autres cellules
■ Trame de soutien
■ Vaisseaux
lymphocytes
plasmocytes
mastocytes
histiocyte-macrophages
Répartition et richesse médullaire
Chez ll’adulte
adulte
■ cellules adipeuses et hématopoïétiques occupent une surface plus ou
moins égale (richesse 3 dans le système utilisé à l’Hôtel Dieu)
■ si des zones plus grandes sont occupées par des adipocytes :
¾ hypoplasie (richesse 1 ou 2)
¾ aplasie
(richesse 0)
■ si des zones plus grandes sont occupés par des cellules
hé t
hématopoïétiques
ïéti
:
¾ hyperplasie (richesse 4 ou 5, disparition des adipocytes)
■ NB : espaces muets
t physiologiques
h i l i
sous-corticaux
ti
Variations selon l’âge
■ chez l’enfant :
■ après 70 ans :
richesse 4 ou 5
richesse 1 ou 2, souvent hétérogène
Principales lignées myéloïdes
A l’état
l état normal,
normal quel que soit ll’âge
âge :
1. Erythroblastes (clusters) :
20 à 40 %
2. Lignée granuleuse :
60 à 80 %
3 Mégacaryocytes : 3 à 8 di
3.
dispersés
é d
dans chaque
h
espace médullaire
éd ll i
Normal G : E ratio = 1,5 to 3
Lignée érythroblastique
La maturation érythroblastique se traduit par une diminution de taille des
cellules (noyau, cytoplasme) et une diminution de la basophilie cytoplasmique
Cellules
1 - proérythroblaste grande cellule au noyau rond et clair, 1 à 3 nucléoles,
cytoplasme basophile, difficile à distinguer d’un myéloblaste
2 - érythroblaste
é th bl t basophile
b
hil noyau de
d plus
l petite
tit ttaille,
ill chromatine
h
ti plus
l dense,
d
petit nucléole
3 - érythroblaste polychromatophile, acidophile : dernier stade de maturation
petit noyau rond, chromatine sombre homogène, cytoplasme clair ou rose,
avec membrane cellulaire distinct, difficile à distinguer d’un lymphocyte
Clusters
plage d’érythroblastes matures autour de blastes jeunes située
au centre des espaces médullaires, près des sinus.
Immunohistochimie : glycophorine C, hémoglobine A, quelquefois EMA
Lignée granuleuse – 1
Cellules
1 – myéloblastes :
(rare) cellule moyenne à grande avec noyau
rond ou ovoïde,
ovoïde cytoplasme basophile
2 - promyélocytes :
noyau rond et clair avec nucléole proéminent
3 – myélocytes
y
y
:
noyau
y ovoïde excentré
4 – métamyélocytes :
noyau réniforme
5 – granulocytes matures
Giemsa :
▪ majorité de cellules neutrophiles :
petites
tit granulations
l ti
rose pâle
âl
▪ moins de 5 % de cellules éosinophiles :
gros grains rouge orangé
▪ granulations basophiles :
détruites par la préparation
tissulaire
Lignée granuleuse – 2
Topographie
p g p
« Mélange homogène »
Maturation de la lignée granuleuse de la périphérie vers le centre des
espaces médullaires
1 – près des travées osseuses :
myéloblastes,
promyélocytes,
promyélocytes
myélocytes
2 – au centre
t des
d espaces médullaires
éd ll i
:
myélocytes,
él
t
métamyélocytes,
granulocytes matures
Immunohistochimie
mmunohistochimie :
MPO, CD68, lysozyme, CD15
Les monocytes ne sont pas reconnaissables sur les biopsies médullaires osseuses
Lignée mégacaryocytaire
Cellules
▪ grande cellule, abondant cytoplasme, noyau polylobé
▪ même taille
Topographie
▪ 3 à 8 mégacaryocytes dispersés dans chaque espace médullaire
▪ isolés
▪ à distance des travées osseuses
osseuses, près des sinus vasculaires
Immunohistochimie
▪ facteur VIII
▪ g
glycoprotéines
y p
plaquettaires
p q
: CD61 (glycoprotein
(g y p
IIIa))
Autres cellules – 1
Lymphocytes
• interstitiels et dispersés, souvent < 10 %
majorité de cellules T, quelques cellules B
• parfois en nodules au centre des espaces médullaires,
rarement avec un centre germinatif
la fréquence
q
des nodules augmente
g
avec l’âge
g
Plasmocytes
• peu nombreux, < 5 %, dispersés ou le plus souvent périvasculaires
• CD20- CD79a+ bcl-2+
• polytypiques, IgA et IgG, quelques rares IgM
CD3
CD20
κ
λ
Autres cellules – 2
Mastocytes
• peu nombreux près des travées osseuses ou des vaisseaux
• granulations métachromatiques (Giemsa +++)
• immunohistochimie : tryptase CD45 CD68 CD117
Histiocytes
• dispersés et difficiles à reconnaître
• sauf s’ils contiennent des pigments, fer ou restes phagocytés
Hématogones
HEMATOGONES
¾ Cellules lymphoïdes B précurseurs
¾ présentes normalement chez le jeune enfant
¾ diminution avec l’âge
¾ augmentation dans des pathologies variées,
même chez l’adulte
HEMATOGONES – Morphologie
• Cellules lymphoïdes de taille variée (10-20µm)
• Noyau souvent rond, régulier, parfois lobulé, clivé,
Chromatine dense, petit nucléole inconstant
• Cytoplasme étroit, pâle
HEMATOGONES – Topographie
• Nids interstitiels localisés ou amas plus importants
• Présentes dans les sinus
HEMATOGONES – Phénotype
● positif
CD10 CD79a
CMF : CD19 CD22
● en fait spectre continu de cellules en voie de maturation
● TdT +/-
CD34+/-
● % cellules CD20(-) et Sig(-)
● % cellules CD20(+) et Sig(+)
● association d’hématogones de différents stades de maturation
CD20
CD3
CD79a
CD10
TdT
CD10
CD34
HEMATOGONES – Diagnostic différentiel
● Lymphocytes B réactionnels
● Persistance ou rechute d’un lymphome/leucémie lymphoblastique B
HEMATOGONES – Circonstances d’observation
Enfant
● normalement présentes
● augmentées dans des situations variées
■ désordres hématologies non néoplasiques : anémies, PTI, etc.
■ tumeurs non hématopoïétiques (neuroblastome, néphroblastome)
- même en l’absence de métastase ou avant traitement
■ régénération
é é é ti
médullaire
éd ll i après
è chimiothérapie
hi i thé
i
Adultes
● réapparition au cours de la régénération médullaire après
chimiothérapie pour lymphome ou leucémie
Trame de soutien
• imprégnation argentique
• fibres de réticuline fines et discontinues
Vaisseaux
• artérioles
• capillaires à endothélium continu
• sinus veineux distendu à endothélium discontinu
(livraison sanguine des cellules matures)
Fibroblastes
• réseau entre les vaisseaux et les travées osseuses
Adipocytes
• moelle adipeuse physiologique sans cellules hématopoïétiques
sous la corticale osseuse
Modifications qualitatives et quantitatives
Cytopénies du sang périphérique
Aplasie médullaire osseuse
Hyperplasie médullaire osseuse
Cytopénies du sang périphérique
Pancytopénie - infiltration tumorale
- aplasie médullaire
- à moelle riche
Anémie
- érythroblastopénie
- hyperplasie
yp p
érythroblastique
y
q
Neutropénie
idiopathique
destruction périphérique
dysmyélopoïèse (VIH)
thymome
infection à parvovirus B19
hémorragie
g
hémolyse
carence (B12, folates)
toxiques
- agranulocytose
- leucémie à tricholeucocytes
- leucémie à grands lymphocytes granuleux NK/T
Thrombopénie - destruction périphérique (PTI)
(moelle hypercellulaire avec augmentation des mégacaryocytes)
Patient VIH + : Pancytopénie à moelle riche avec dysmyélopoïèse
Hypoplasie érythroblastique : thymome
Anémie avec hyperplasie érythroblastique : déficit en folate et/ou vitamine B12
Parvovirus B19 : hyperplasie des pro-érythroblastes et hypoplasie des érythroblates matures
Aplasie médullaire osseuse
BOM indispensable car aspiration de moelle « blanche »
BOM
Richesse cellulaire : 0 - 1
Œdème interstitiel
Dépôts de fer
Présence de lymphocytes, plasmocytes, mastocytes
Préciser si :
Globale ou non
Avec ou sans signes de régénération
(diagnostic différentiel : leucémie aiguë)
Rechercher signes de mauvais pronostic :
hémorragie
nécrose
myélofibrose
absence de mégacaryocytes
Att ti aux zones muettes
Attention
tt physiologique
h i l i
sous-corticales
sousti l
Î fragment biopsique de grande taille
Perls
Tryptase
Aplasie en régénération
Glycophorine C
Aplasie en régénération
Hyperplasie médullaire osseuse
Hyperplasie granuleuse
- neutrophile
t
hil
maladie
l di infectieuse
i f ti
dg ≠ : LMC
- éosinophile
é i
hil
parasitose,
it
médicaments,
édi
t lymphome
l
h
T
dg ≠ : MPS, / MDS (syndrome hyperéosinophilique)
Hyperplasie
ype p as e é
érythroblastique
yt ob ast que
dg ≠ : polyglobulie primitive
Hyperplasie mégacaryocytaire
dg ≠ : thrombocytémie essentielle
Attention aux hyperplasies globales pseudopseudo-syndrome
myéloprolifératif :
- associées à une maladie de Hodgkin classique
- dues à des facteurs de croissance (G-CSF …)
Attention aux hyperplasies avec dysmyélopoïèse (sujets VIH+)
hyperplasie granuleuse
L. de Hodgkin : hyperéosinophilie
Dysmyélopoïèse VIH
Lé i
Lésions
iatrogènes
i t
è
Modifications de la moelle osseuse après traitement chimiothérapie,
chimiothérapie greffe de
moelle, radiothérapie
■ chimiothérapie, greffe de moelle : myélopathie toxique
- œdème hémorragique interstitiel +/- parfois répartition hétérogène des cellules hématopoïétiques
(clusters de régénération)
- dysmyélopoïèse (principalement de la lignée érythroblastique)
- lymphocytes, plasmocytes, mastocytes, dépôt de fer
■ radiothérapie localisée : nécrose
Î myélofibrose et modifications osseuses
Î Eviter la biopsie médullaire osseuse dans les territoires irradiés
Myélopathie toxique
Myélopathie toxique
Modifications de la moelle osseuse après traitement
Chimiothérapie
Survenue de
- syndrome myélodysplasique
- leucémie aiguë
Prudence si excès de cellules CD34+
Régénération ? Persistance de LA ?
G CSF
G-CSF
Traitements particuliers
- anti-CD20
anti CD20 (CD79a+++)
- facteurs de croissance :
G-CSF et GM-CSF
érythropoïétine
- fludarabine (éosinophilie)
Erythropoiétine
GM-CSF
Erythropoïétine
Fludarabine
LM à grandes cellules B CD20(+) : rechute après Rituximab CD2O(-)
CD20
CD79a
CD20
BOM après traitement d’un LM folliculaire : transformation en LM à grandes cellules B CD20(-)
CD20
CD79a