shotokan karate club faverges

SHOTOKAN KARATE CLUB
FAVERGES-UGINE
FICHE D’INSCRIPTION
2015 2016
IDENTITE
ACTIVITES
Nom:………………………………………………………..
Prénoms:………………………………………………….
Cocher la case correspondante et le nombre
d’année de pratique:
Body karaté
…………. ans
Karaté 5/6 ans
…………. ans
Karaté enfants
…………. ans
Karaté adultes
…………. ans
Profession ou études:
Adresse: …………………………………………………
………………………………………………………………
Age: ……………….
Date de naissance: ……/…../………….
Lieu: ………………………
Téléphone: ………………………………..
Téléphone travail: ……………………………….
Téléphone portable: ……………………………….
E-MAIL: …………………………………..
Avez vous des membres de votre famille ou
amis inscrits au club? Si oui, notez cidessous les noms:
Famille:
………………………………………………………………
……………………………………………………………. .
Amis:
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
………………………………………………………………
Noms des parents et professions (-16ans):
Mère: ………………………………………………………
……………………………………………………………..
Père: ……………………………………………………….
………………………………………………………………
Souhaitez-vous cette saison faire de la compétition ?
……………………………………………………………….
Souhaitez-vous cette année participer à des
stages ?
………………………………………………………………
Pour les nouveaux adhérents:
Comment connaissez-vous le club ?
………………………………………………………………...
OBLIGATOIRE POUR TOUS LES ADHERENTS
1.
2.
3.
4.
2 enveloppes timbrées pour les nouveaux adhérents à votre adresse format 11X22.
Certificat médical au 1er septembre (sur passeport) pour les compétiteurs.
Un chèque à l’ordre du S.K.C Ugine ou Faverges de 41€ (licence + inscription club).
2 photos pour les nouveaux adhérents.
J’autorise le Shotokan Karaté Club d’Ugine et Faverges à utiliser mon image sur des
supports photos ou vidéos.
Signature:
Date: