shotokan karate club ugine fiche d`inscription

SHOTOKAN KARATE CLUB
UGINE
FICHE D’INSCRIPTION
2012 2013
IDENTITE
ACTIVITES
Nom:………………………………………………………..
Prénom:………………………………………………….
Cocher la case correspondante et le nombre
d’année de pratique:
Adresse: …………………………………………………
Karaté 5/6 ans
…………. ans
Karaté 7/13 ans
…………. ans
Karaté adulte
…………. ans
Body karaté
…………. ans
Profession ou études: ………………………………
………………………………………………………………
Age: ……………….
Date de naissance: ……/…../………….
Lieu: ………………………
Téléphone: ………………………………..
Téléphone travail: ……………………………….
Téléphone portable: ……………………………….
E-MAIL: …………………………………..
Noms des parents et professions (-16ans):
Mère: ………………………………………………………
Avez vous des membres de votre famille ou
amis inscrits au club? Si oui, notez cidessous les noms:
Famille:
Souhaitez-vous cette saison faire de la compétition ?
………………………………………………………………
……………………………………………………………. .
Amis:
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………..
Père: ……………………………………………………….
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Souhaitez-vous cette année participer à des
stages ?
………………………………………………………………
Pour les nouveaux adhérents:
Comment connaissez-vous le club ?
………………………………………………………………...
DOCUMENTS A FOURNIR PAR LES ADHERENTS
1.
2.
3.
4.
2 enveloppes timbrées à votre adresse format 11X22
Certificat médical (sur passeport et feuille volante)
Un chèque à l’ordre du S.K.C Ugine de 39€ (licence + inscription club)
2 photos pour les nouveaux adhérents
J’autorise le Shotokan Karaté Club d’Ugine à utiliser mon image sur des supports
photos ou vidéos.
Signature:
Date: