dossier d`inscription 2016-2017
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dossier d`inscription 2016-2017
DOSSIER D’INSCRIPTION 2016-2017 Madame, Monsieur, Nous sommes heureux d’accueillir votre enfant au sein de notre club. Afin de valider son adhésion, nous vous remercions de nous retourner son dossier d’inscription en y joignant les pièces demandées. Nous vous rappelons que pour des raisons d’organisation et d’assurance, seules les nageuses dont le dossier COMPLET a été enregistré, auront accès aux bassins d’entraînement. Dorénavant, tout dossier INCOMPLET sera refusé. Nous vous demandons de prendre connaissance du règlement intérieur du club, joint au dossier d’inscription. Le paiement de la cotisation pourra se faire en 3 fois par chèque, (en 4 fois pour les cotisations d’un montant de 500€) ; le premier chèque sera débité en septembre. Sportivement, Le Président Jean-Louis Braud La Vice-Présidente Audrey Combeles PIECES à fournir au dossier d’inscription : - - 1 photo d’identité pour les nouvelles inscriptions 1 enveloppe timbrée à votre adresse La fiche de renseignements et la fiche médicale remplies et signées L’autorisation parentale remplie et signée L’autorisation parentale de droit à l’image remplie et signée Un certificat médical délivré par un médecin du sport et daté de moins de 3 mois (sauf pour baby, gala et 1ère année, certificat médical du généraliste possible) Le règlement de la cotisation : possibilité 3 chèques (4 chèques pour les cotisations d’un montant de 500€) 1 attestation d’assurance Pièce jointe au dossier d’inscription : le règlement intérieur à conserver par l’adhérent FICHE DE RENSEIGNEMENTS SAISON 2016 / 2017 NOM et Prénom de l’Enfant Nom du responsable légal, si différent Née le Adresse Adresse e-mail Père Mère Adresse si différente N° tél domicile N° Portable N° téléphone professionnel N° URGENCE Autres : préciser Profession A-t-il été inscrit dans un autre club de natation ? oui / non (entourer la réponse) Si oui, lequel : …………………………. N° de licence : ……… ……………………. Nom et adresse du club quitté : ………………………………………………………… Pièces à joindre au dossier : Photo identité (nouvelle inscriptions) + enveloppe Certificat médical daté -3 mois Fiches renseignements et médicale Certificat assurance Autorisations parentales Cotisation pour la saison sportive Montant des cotisations Section Baby - Gala 270 € ère 1 année + groupes challenge : espoirs, benjamines, juniors ème 2 année + groupes benjamines Groupes compétitions : espoirs, juniors, seniors 400 € 420 € 500 € *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-* REGLEMENT INTERIEUR Le règlement intérieur du Hyères Natation Synchronisée, mis à disposition lors de l’inscription, est accepté par le responsable légal et par l’adhérent. J’accepte le règlement intérieur du Hyères Natation Synchronisée. A : ……………………., le ……………………. Signature du responsable légal, Précédée de la mention « lu et approuvé » Signature de la nageuse, si possible FICHE MEDICALE SAISON 2016 / 2017 En cas d’urgence, une autorisation écrite des parents est demandée par les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies … L’attestation ci-dessous est destinée à éviter les démarches d’autorisation à demander au juge des enfants ou au Procureur de la République si celle-ci ne figure pas dans le dossier d’inscription. Je soussigné : NOM Prénom …………………………………… (Père, mère, tuteur) Agissant en tant que responsable légal, Autorise mon enfant : NOM Prénom ……………………………………… A participer aux déplacements, compétitions et activités organisés par le Hyères Natation Synchronisée Et autorise le médecin consulté en cas d’urgence, à pratiquer toute intervention médicale, chirurgicale ou anesthésie que nécessiterait l’état de mon enfant. Personne à joindre en cas d’urgence : ………………………………. N° de téléphone : ……………………………. Nom du médecin traitant : ………………………… N° de téléphone : ……………………………. Etablissement où transporter mon enfant en cas d’urgence : …………………………………… Vaccinations à jour : oui non Eléments médicaux à prendre en compte (allergies, traitements en cours) :…………………………………………………………………………………………………… FAIT, le ……………………….. Signature du responsable légal Précédée de la mention « lu et approuvé » Piscine Municipale des Rougières 83401 HYERES CEDEX FICHE AUTORISATION PARENTALE Je soussigné : SAISON 2016 / 2017 NOM Prénom …………………………………… (Père, mère, tuteur) Autorise mon enfant : NOM Prénom ……………………………………… A pratiquer la natation synchronisée et à participer à ce titre aux déplacements prévus au cours de l’année sportive pour les compétitions, stages et autres manifestations organisés dans le cadre officiel de la Fédération Française de Natation Synchronisée. Reconnais l’autorité des accompagnateurs (entraîneurs, membres du comité directeur du club) sur les enfants, et m’engage à respecter les décisions de l’entraîneur. Autorise mon enfant à effectuer les trajets liés à son activité sportive au sein du club Hyères Natation Synchronisée par tous les moyens mis à sa disposition (bus, véhicules privés, marche à pied,…). Autorise de ce fait le transport de mon enfant dans tous véhicules particuliers conduits par un accompagnateur (entraîneur du club, parents de nageuses ou membre du comité directeur du club) aux dates et aux heures des compétitions, stages et autres manifestations. Autorise le responsable de l’accompagnement ou du séjour à : - prévenir les secours afin de faire soigner mon enfant, - faire pratiquer toute intervention d’urgence prescrite par le corps médical consulté et dans ce but, - je signe la fiche médicale jointe au présent dossier, et je m’engage à rembourser à Hyères Natation Synchronisée les frais engagés à cette occasion par l’association. Je note qu’au retour des déplacements, les accompagnateurs déposeront les enfants sur le lieu de rassemblement de départ qui aura été défini à l’avance et qu’à partir de ce moment là, la responsabilité des accompagnateurs ainsi que celle de Hyères Natation Synchronisée sera dégagée. A charge pour moi de récupérer mon enfant. Le HNS ne pourra être tenu responsable de tout incident survenu à mon enfant au-delà du bâtiment de la piscine, ainsi qu’en dehors des horaires d’entraînement. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à respecter les consignes données. Je reconnais qu’aucun remboursement partiel ou total de la cotisation ne sera accepté après signature de ce document. Fait à ............................, le.........................................Signature du responsable légal Précédée de la mention Lu et Approuvé AUTORISATION PARENTALE DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES Je soussigné(e)______________________________________ (mère, père, tuteur) de l’enfant NOM_____________________PRENOM________________________ Accepte(nt) que mon enfant soit photographié et/ou filmé lors des activités proposées par le club Hyères Natation Synchronisée (H.N.S.), organisées sur la saison sportive 2016 / 2017. J’accepte que ces images puissent ensuite servir d’outil de communication et de promotion des activités liées à la natation synchronisée pour le compte de l’association H.N.S. La reproduction et la représentation de ces images se feront sur tous types de support et domaines (notamment papier, électronique, audiovisuel, presse). L’exploitation principale de ces images se fera sur le territoire français. Dans l’hypothèse où le HNS viendrait à être sollicité pour une exploitation commerciale de ces images, une autorisation préalable serait demandée. L’association HNS s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du Modèle, ni d’utiliser les photographies dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Les droits visés au présent contrat, notamment les droits de reproduction et de représentation sont cédés à titre gratuit. Fait à , le . Signature du/des parents* *(mention manuscrite : lu et approuvé, bon pour accord)