CLUB des NAGEURS de MENNECY 91
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CLUB des NAGEURS de MENNECY 91
CLUB des NAGEURS de MENNECY 91 Association loi du 1er juillet 1901 - J. O. du 19 février 1992 et du 17 juillet 1996 _________________________________________________________________ FICHE D'INSCRIPTION Adulte F.F.N. Fédération Française de Natation 2007/2008 ____________________ Nom:__________________________ Prénom: ________________________ Nationalité: ____ Sexe: ____ Date de naissance: _____________________ Profession: _______________________ Adresse: _______________________________________________________________________ Code postal: ______________ Ville: ________________________________________________ Tél. fixe: _________________________ Tél. portable: ___________________________ E-mail: ____________________________________________ Type de licence / d’adhésion : Nouvelle Transfert (si inscrit dans un autre Club antérieurement) Renouvellement Discipline pratiquée : Natation Natation Synchronisée Maître Officiel Dirigeant Entraîneur Personne à prévenir en cas d’accident : Nom : ________________________ Prénom : ____________________________ Tél. fixe : __________ Tél. portable : _____________ E-mail : _______________ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du CNM91. Date: Signature STADE NAUTIQUE DEPARTEMENTAL MAURICE HERZOG - Boulevard Charles de Gaulle - 91540 MENNECY - Tél.: 01.69.90.59.86