Questionnaire Inter clud - REDO 23 03 2007 - Inter

REDO (Réseau Douleur de l’Ouest)
23/03/2007
Questionnaire CLUD
I – Etat des lieux
Etablissement :
o CHU
Nom
o CH
o Hôpital Local
o PS/PH
o Clinique
o CAC
o HAD
o Maison de retraite
o Autres
: ___________________________________________
Adresse : ___________________________________________
CP
: /__/__/__/__/__/
Ville :______________________
Président du CLUD :
Nom
: ________________________ Prénom : __________________________ Tel : ________________________ Fax : __________________
Email :______________________________________________
Vice Président du CLUD :
Nom
: ________________________ Prénom : __________________________ Tel : ________________________ Fax : __________________
Email :______________________________________________
1
Composition de votre CLUD
NOM
Nombre de réunions/ an :
PRENOM
______________
FONCTION
Nombre de participants en moyenne : _____________
Dans votre établissement y a-t-il
ΠUne structure douleur :
Si oui,
o OUI
o Consultation
o NON
o Unité
o Centre
2
 Personne ressource :
Nombre : ______________
Temps consacré/mois/total : __________________
Missions :
Ž Référents douleur
Par service
Par pôle ou département
OUI
NON
o
o
o
o
Nombre total de l’établissement : ____________
II – Actions conduites par le CLUD
A – Information patient
Dans le livret d’accueil :
Questionnaire de sortie :
o OUI
o OUI
o NON
o NON
Si oui, % de réponses par rapport au nombre d’hospitalisés : _______________ %
B – Formation
Œ Intra établissement
o Médecins
o IDE
o AS/ASH
o Autres préciser __________________
3
 Spécifique
o Protoxyde d’Azote
o Douleurs induites
o Autres
C – Protocoles – Procédures
ΠElaboration
o Spécifiques
o Médecins
o IDE
o AS/ASH
o Autres
 Diffusion
o Générale à l’établissement
o A chaque département ou pôle
o A chaque service
Existe-t-il un cahier douleur
o OUI
o NON
Si oui,
o Par département ou pôle
o Par service
D – Evaluation
Systématique
Œ De la douleur du patient à l’entrée
 De l’application des protocoles dans les services
o
o
A la demande
o
o
Non systématique
o
o
4
Ž Existe-t-il une cible douleur dans le dossier soins
o OUI
o NON
 Des pratiques professionnelles
o OUI
o NON
Si oui,
o Staff pluridisciplinaires formalisés
o Utilisation de référentiels validés
E – Information intra établissement
F Communication des comptes-rendus du CLUD au personnel de l’établissement
o OUI
o NON
F Bilan annuel présenté chaque année à la CME
o OUI
o NON
F Existe-t-il une lettre du CLUD diffusée
o OUI
o NON
Systématique
o OUI
Si oui o par service
o NON
o par département ou pôle
III – BILAN
v Travaux effectués
o Formation intra
o Protocoles
o Autres
5
IV – Projets
v Travaux en cours
v Travaux prévus
V – Vos attentes
Qu’attendez-vous de la journée INTERCLUD
1°)
2°)
3°)
6
Adhésion REDO – Membres du CLUD adhérents au REDO : Nombre ____________
Ce document peut être retrouvé sur le site du REDO : http://www.reseaudouleurouest.com/
Ce document est à transmettre de préférence par mail à votre correspondant départemental du REDO avant le 27 février (Coordonnées ci-contre)
Loire Atlantique
[email protected]
Maine et Loire
[email protected]
Mayenne
[email protected]
Sarthe
[email protected]
Vendée
[email protected]
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