BULLETIN D`ADHESION LICENCE ou CARTE NEIGE 2015

BULLETIN D’ADHESION
LICENCE ou CARTE NEIGE 2015 - 2016
Renseignements adhérent :
NOM__________________________________________PRENOM_______________________________
DATE DE NAISSANCE _________________________ SEXE M
F
ADRESSE ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CODE POSTAL_________________________VILLE_________________________________________
TEL __________________________________ PORTABLE____________________________________
MAIL_________________________________________________________________________________
Merci de noter correctement une adresse mail afin que nous puissions vous envoyer infos et convocations du club
SKI
DEBUTANT
INTERMEDIAIRE
CONFIRME
COMPETITION
SURF
DEBUTANT
INTERMEDIAIRE
CONFIRME
COMPETITION
Rayé les mentions inutiles et éventuellement préciser le niveau ESF étoile :……………….
CARTE NEIGE PRATIQUANT OPTION B
Né en 2001 et après =60 €
Né en 2000 et avant =65 €
LICENCE COMPETITEUR
Né en 2001 et après = 95 €
Licence dirigeant : 100 €
Né en 2000 et avant =120€
CARTE D’ADHERENT obligatoire en possession d’une carte neige dans un autre club =20 €
FAMILIALE à partir de 4 personnes de la même famille = 195 €
Préciser les prénoms et dates de naissance des autres membres de la famille :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Dans le cadre des sorties organisées par le ski club, je m’engage à ne pas
pratiquer le « hors-piste » !
CAGNES SUR MER le :…………………Signature de l’adhérent précédée de la mention
manuscrite « lu et approuvé »
Pour les mineurs, remplir obligatoirement le verso →
Autorisation pour les moins de 18 ans :
Je soussigné (e) (NOM PRENOM)…………………………………………………………………….
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….TEL ………………………………………..
Agissant en qualité de PERE
MERE
TUTEUR
TUTRICE (rayé les mentions inutiles)
De l’enfant……………………………………………….. Né(e) le……………………………………....
-L’autorise, pour la saison 2015. 2016, à participer aux sorties du ski club et à être transporté :
dans les minibus de l’association conduits par les chauffeurs du club ou exceptionnellement
dans des véhicules personnels ou en bus.
-Je certifie sur l’honneur que mon fils (ma fille) est apte à la pratique du ski et ne présente pas
de contre-indication médicale (joindre obligatoirement un certificat médical)
-Mon enfant s’engage à porter toutes les protections requises pour pratiquer ces activités
-Je décharge le SKI CLUB DE CAGNES SUR MER de toute responsabilité en cas d’accident
survenu à mon fils (ma fille) et certifie sur l’honneur n’engager aucune poursuite injustifiée
contre le club précité.
-J’autorise les responsables de la sortie de ski à prendre toute mesure d’urgence, en cas
d’accident et sur avis médical, y compris l’hospitalisation si nécessaire.
-J’autorise la prise de photos ou vidéos de mon enfant durant les activités et leur éventuelle
diffusion sur le site du club, publications ou médias
CAGNES SUR MER le :…………………
SIGNATURE du père, mère ou représentant légal de l’adhèrent mineur :
Préciser ce statut et faire précéder de la mention manuscrite « lu et approuvé »