stage vacances d`ete - Ski club de Cagnes - E

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BULLETIN D’ADHESION
+ LICENCE ou CARTE NEIGE 2012-2013
Renseignements adhérent :
NOM__________________________________________PRENOM_______________________________
DATE DE NAISSANCE _________________________ SEXE M
F
ADRESSE ____________________________________________________________________________
CODE POSTAL_________________________VILLE_________________________________________
TEL __________________________________ PORTABLE____________________________________
MAIL_________________________________________________________________________________
Merci de noter correctement une adresse email afin que nous puissions vous envoyer infos et convocations du club
SKI
DEBUTANT
INTERMEDIAIRE
CONFIRME
COMPETITION
SURF
DEBUTANT
INTERMEDIAIRE
CONFIRME
COMPETITION
Rayer les mentions inutiles et éventuellement préciser le niveau ESF étoile/surf :……………….
CARTE NEIGE
ENFANT né en 1998 et plus jeune =50 €
LICENCE COMPETITEUR
ENFANT né en 98 et plus jeune = 90 €
de 1997 jusqu’à ADULTE=55 €
de 1997 jusqu’à ADULTE =110 €
LICENCE DIRIGEANT = 100 €
FAMILIALE à partir de 4 personnes de la même famille (sans compétiteur) = 185 €
Préciser les prénoms et dates de naissance des autres membres de la famille :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
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ADHESION obligatoire uniquement si la carte neige a été prise dans un autre club = 20 €
CAGNES SUR MER le :…………………
Signature de l’adhérent précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
Compléter impérativement la page verso pour les mineurs →
Bulletin d’adhésion Ski Club de Cagnes (25/11/2012)
Autorisation pour les moins de 18 ans :
Je soussigné (e) (NOM PRENOM)…………………………………………………………………….
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….TEL ………………………………………..
Agissant en qualité de PERE
MERE
TUTEUR
TUTRICE (rayer les mentions inutiles)
De l’enfant……………………………………………….. Né(e) le……………………………………....
-L’autorise, pour la saison 2012-2013, à participer aux sorties du ski club et à être transporté :
dans les minibus de l’association conduits par les moniteurs du club ou exceptionnellement
dans leurs véhicules personnels ou en bus
-Je certifie sur l’honneur que mon fils (ma fille) est apte à la pratique du ski et ne présente pas
de contre-indication médicale (joindre un certificat médical)
-Mon enfant s’engage à porter toutes les protections requises pour pratiquer ces activités
(casques pour les enfants de moins de 15 ans, casques/dorsales pour les compétiteurs et adeptes
du free-style et border-cross, protèges poignets pour les surfeurs débutants)
-Je décharge le SKI CLUB DE CAGNES SUR MER de toute responsabilité en cas d’accident
survenu à mon fils (ma fille) et certifie sur l’honneur n’engager aucune poursuite injustifiée
contre le club précité
-J’autorise les responsables de la sortie de ski à prendre toute mesure d’urgence, en cas
d’accident ou sur avis médical, y compris l’hospitalisation si nécessaire
-J’autorise la prise de photos ou vidéos de mon enfant durant les activités et leur éventuelle
diffusion sur le site du club, publications ou médias
-Selon la demande des sorties pourront être organisées le dimanche mais, sans encadrement,
celles-ci seront réservées aux personnes majeures et aux enfants accompagnés d’un parent.
CAGNES SUR MER le :…………………
SIGNATURE du père, mère ou représentant légal de l’adhèrent mineur :
Préciser ce statut et faire précéder de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Bulletin d’adhésion Ski Club de Cagnes (25/11/2012)