GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation
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GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation
du 6 au 8 mars 2015 AUTORISATION PARENTALE u r Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à participer au séjour : ski / Pierre St-Martin mars 2015 organisé par : le centre d’animation Argonne Nansouty Saint-Genès J’autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) par l’état de l’enfant. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du responsable de l’enfant : ADOS 12 ans autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ans > s é j o ................................................................. SKI Pierre Saint-Martin / Pyrénées S m a r s 2 014 FICHE D’INSCRIPTION éjour SKI 6>8 NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Station de ski de la Pierre Saint-Martin DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gîte « Maison Pelou » Lourdios Ichères / Vallée d’Aspe NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vendredi 6 mars à 18 h 30 retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dimanche 8 mars à 22 h ...................................................................................................... ...................................................................................................... tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tarifs en fonction du quotient familial < 185 De 186 à 580 De 581 à 1050 De 1051 à 1500 > 1501 COURRIEL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 € TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 € TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 € QUOTIENT FAMILIAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 € TÉLÉPHONE PORTABLE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 € Arrhes de réservation : 20 € N° SÉCURITÉ SOCIALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P.A.M. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à emporter : . . . . . . . . . . . . . Pique-nique pour le vendredi soir N° C.A.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petit sac à dos RÉGIME GÉNÉRAL N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Draps ou sac de couchage Gants et bonnet Lunettes de soleil Crème solaire PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... Rappel : carte d’adhésion annuelle obligatoire AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire