Autorisation parentale pour le droit à l`image - ACBB Volley

ATHLETIC CLUB DE BOULOGNE BILLANCOURT
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Autorisation parentale de droit à l’image pour les
mineurs
Je soussigné(e),
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
……………………………………………………………………………..
Domicilié(e) à : ……………………………………………………………
En qualité de mère, père, tuteur, ou préciser : …………………………………….
autorise mon enfant (nom et prénom) :
…………………………….……………………………
à être photographié(e) et/ou filmé(e) lors d’un reportage photos et/ou vidéo effectué
pour l’ACBB Volley lors de la saison de Volley-Ball 2014-2015
Et j’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies ou vidéos sur le site Web
de l’ACBB Volley dans le cadre de ses actions de communication, pour une durée
indéterminée.
Conformément à la législation en vigueur, toute personne ou représentant légal peut
à tout moment accéder et demander la rectification des données le concernant ou
concernant la personne qu'il représente auprès du bureau de la section ou par mail
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Fait à : …………………………….. le : ……………………………….
Signature,
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10 rue Liot, 92100 Boulogne-Billancourt
Tél.: 01 41 10 25 30
Fax.: 01 41 10 85 59