Electronic Funds Transfer (EFT) Authorization Agreement

 Electronic Funds Transfer (EFT) Authorization Agreement Please complete and sign this form to initiate payment by Electronic Funds Transfer (within CANADA ONLY) This information collected will be used only for the purpose of making direct deposits to your organization from CFPC; it will not be disclosed externally without your authorization, unless where required by law. If you require any assistance completing this form, please contact CFPC Accounts Payable 905‐629‐0900 X 422 Transaction Type: New Setup  Cancellation  Update  Effective Date (mm/dd/yyyy) _____________
Company/Individual Name Remittance Address City Province/Territory Postal Code Telephone Number (with area code) GST / HST Number Contact Name Remittance Advice required  Yes.  No. If yes, provide Remittance Email It is advisable to use a secured generic email that will not be affected by the change of staff in your organization. Direct Deposit Information You MUST provide a void cheque or account verification from your bank clearly stating the information required below Type of Account:  Chequing  Savings Bank Name Bank Address City Postal Transit No. Account No. Authorization Province Phone No. Institution No. I (we) hereby authorize CFPC to direct payments electronically to the bank account specified here. I have authority to provide the above information on behalf of the corporation/organization/ payee. I (we) acknowledge that the origination of the EFT transactions to my (our) account must comply with the provisions of Canadian law. This authorization agreement is effective as of the date above and is to remain in full force and effect until CFPC has received notification of its termination. I (we) agree to submit an updated EFT Authorization Agreement Form to CFPC for the cancellation of this agreement or to make any changes to the information provided within this agreement. Authorized Signature Printed Name Title Phone No. Date (mm/dd/yyyy)
Mail the completed form and void cheque to: The College of Family Physicians of Canada, Attn: Accounts Payable, 2630 Skymark Ave, Mississauga, ON. L4W 5A4 OR Scan and email them to [email protected] (DO NOT FAX) FOR INTERNAL USE ONLY: Vendor ID Processed by Processed Date Transfert électronique de fonds (TÉF) Entente d’autorisation
Veuillez remplir et signer ce formulaire pour l’émission d’un paiement par transfert
électronique de fonds (au CANADA SEULEMENT)
Les renseignements recueillis seront utilisés uniquement aux fins de versements directs par le CMFC vers votre organisation; ils
ne seront pas divulgués à l’externe sans autorisation préalable, à moins que la loi ne l’exige. Si vous avez besoin d’aide pour
remplir le formulaire, veuillez communiquer avec le service des Comptes créditeurs du CMFC au 905 629-0900, poste 422.
Type de transaction: Nouveau  Annulation  Mise à jour  Date d’entrée en vigueur (mm/jj/aaaa)______________
Compagnie/Nom de la personne
Adresse d’envoi
Ville
Province/Territoire
o
Code postal
o
N de TPS/TVH
N de tél. (avec indicatif régional)
Personne-ressource
Avis de paiement requis  Oui  Non Si oui, indiquez l’adresse de courriel
Il est préférable d’utiliser une adresse de courriel générique sécurisée qui ne changera pas en cas de changement de personnel au sein de votre organisation.
Renseignements pour dépôt direct
Vous DEVEZ fournir un chèque annulé ou une vérification de compte de votre banque indiquant clairement les renseignements
requis suivants :
Type de compte :
 Bancaire
 Épargne
Autorisation
J’autorise (nous autorisons) par la présente le CMFC de verser des
paiements directs par voie électronique dans le compte bancaire
mentionné ici. Je suis autorisé à fournir les renseignements
susmentionnés au nom de compagnie/organisation/bénéficiaire.
Je reconnais (nous reconnaissons) que l’émission des transactions
par TÉF vers mon (notre) compte doivent respecter les
dispositions de la loi canadienne. Cette entente d’autorisation
entrera en vigueur à la date susmentionnée et le restera jusqu’à
réception par le CMFC d’un avis de résiliation.
Banque
J’accepte (nous acceptons) de soumettre au CMFC un nouveau
formulaire d’autorisation de TÉF pour annuler la présente entente
ou pour modifier les renseignements qui y figurent.
Adresse de la
banque
Ville
Postal
No transit
Province
No de tél.
No de l’institution
No de compte
Signataire autorisé
Nom (imprimé)
Titre
No de tél.
Date
(mm/jj/aaa)
Faire parvenir le formulaire dûment rempli et un chèque annulé à : Le Collège des médecins de famille du Canada, À l’att. :
Comptes créditeurs, 2630, ave Skymark, Mississauga, ON. L4W 5A4 OU numérisez-le et faites-le parvenir par courriel à
[email protected] (NE PAS ENVOYER PAR TÉLÉCOPIEUR)
POUR L’USAGE INTERNE : ID du fournisseur
Traité par
Date de traitement