SUBSCRIBE TO SELF LEARNING - The College of Family

Transcription

SUBSCRIBE TO SELF LEARNING - The College of Family
Address ___________________________________________________________________________________
City __________________ Province ____________ Country _______________ Postal Code __________
Telephone __________________ Fax _______________________ Email ____________________________
SUBSCRIPTIONS (check boxes for desired selection)
q
CFPC or AAFP member ($236):
CFPC membership no. ___________________________________________________
AAFP membership no. ___________________________________________________
q Non-member/Non-member MAINPRO® participant ($341):
Non-member Mainpro no. _______________________________________________
q Family medicine resident or medical student (FREE online)
❍ I would like to receive Self Learning online only
Language Preference:
❍
English
❍
French
CREDIT CARD PAYMENT
❍
Visa
❍
MasterCard
❍
American Express
Card no. ___________________________________________________________________________________
Expiry date _______ / _______
(mm)
(yy)
Cardholder name ___________________________________________________________________________
Signature __________________________________________________________________________________
Order Form
SUBSCRIBE TO SELF LEARNING
Name _____________________________________________________________________________________
Send by mail, fax, or email (PDF) to:
Self Learning, The College of Family Physicians
2630 Skymark Avenue, Mississauga, ON L4W 5A4
Fax to 1 888 843 2372 • Email PDF to [email protected]
Adresse ___________________________________________________________________________________
Ville __________________ Province ____________ Pays __________________ Code postal __________
Téléphone ________________ Télécopieur __________________ Courriel _________________________
ABONNEMENT indiquez votre sélection en cochant les cases qui s’appliquent
q
Membre CMFC/AAFP (236 $):
No de membre du CMFC ___________________________________________________
No de membre de l’AAFP
___________________________________________________
q Non-membre/Participant MAINPRO non-membre (341 $):
No de non-membre Mainpro __________________________________________________
q Résident en médecine familiale ou étudiant en médecine (GRATUIT en ligne)
❍ Je souhaite recevoir Autoapprentissage seulement en ligne
Choix de langue :
❍
Anglais
❍
Français
PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT
❍
Visa
❍
MasterCard
❍
American Express
No de la carte ______________________________________________________________________________
Date d’expiration _______ / _______
(mm)
(yy)
Nom du titulaire de la carte __________________________________________________________________
Signature __________________________________________________________________________________
Formulaire de commande
S’ABONNER À AUTOAPPRENTISSAGE
Nom______________________________________________________________________________________
Envoyez par la poste, par télécopieur ou par courriel à :
Autoapprentissage, Le Collège des médecins de famille du Canada
2630, avenue Skymark, Mississauga ON L4W 5A4
Téléc. : 1 888 843 2372 • PDF par courriel à [email protected]