Enquêtes accidents

Enquêtes accidents
KF2/ta-Nvb-04
Version : 29/09/2003
BEA = bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile (anciennement Bureau Enquêtes-Accidents)
Incidents ou accidents : comprendre pour prévenir
Constructeurs, compagnies, exploitants d’aéroports, autorités publiques...l’aviation civile forme un ensemble cohérent qui a, depuis longtemps,
placé la sécurité au premier rang de ses priorités. Tout est fait pour que le transport aérien reste l’un des moyens de déplacement les plus sûrs
qui soient.
Mais tout est fait aussi pour que, lorsqu’un problème survient – incident significatif ou accident –, l’enchaînement des faits soit établi, les causes
identifiées et les décisions correctrices prises.
Seul objectif : éviter que cela ne se reproduise. Le Bureau
Accidents survenus en 2000/2001
Enquêtes-Accidents (BEA), qui est chargé d’analyser les
accidents et les incidents graves, est une pièces maîtresse
de ce dispositif au service de la sécurité du transport aérien.
Le cadre juridique de son intervention est précisé par la loi
du 29 mars 1999. L’action du BEA doit être nettement
distinguée de la recherche des fautes ou des responsabilités, objet des procédures disciplinaires ou des enquêtes
judiciaires.
Ces dernières sont menées par la Justice en toute indépendance, et assurent le respect des intérêts des parties.
Incidents : une obligation d’information
En France, tout commandant de bord doit signaler immédiatement chaque incident susceptible de compromettre la
sécurité.
D’autre part, les compagnies aériennes, les constructeurs
et les organismes de maintenance ont également
l’obligation de rendre compte des incidents à la Direction
Générale de l’Aviation Civile (DGAC).
Les « boîtes noires », en réalité de couleur orange pour
être plus facilement repérées, sont très fortement protégées
pour résister aux chocs, à la corrosion, à l’immersion prolongée et au feu même intense. Elles sont aussi équipées
de balises de détection sous-marine.
Éléments statistiques relatifs à la sécurité aérienne au cours de l’année 1999.
Source : BEA
Répartition des accidents selon les phases de vols
Une étude
conduite dans les
années 1990
montre que près
de 70 % des
accidents se
produisent pendant le décollage
et à l’atterrissage.
Le déroulement d’une enquête
1) Alerte et départ sur le terrain
Dès qu’il apprend qu’un accident ou incident grave est survenu,
le BEA envoie une équipe d’enquêteurs accompagnés, le cas
échéant, de spécialistes de différents domaines (structures,
moteurs, contrôle aérien, etc.).
Une autre équipe, au Bourget (siège du BEA), recueille des
éléments complémentaires, par exemple sur le trafic, la météo
ou l’entretien de l’aéronef et procède aux premières exploitations
des informations reçues du terrain.
2) Recueil d’informations
Les enquêteurs réunissent un maximum d’informations
d’après l’examen de l’épave et l’environnement de l’accident. Le
cas échéant, les enregistreurs et les pièces destinées à être
expertisées sont expédiés au Bourget.
3) Analyse des données
L’étape suivante, qui dure souvent plusieurs mois, consiste à
interpréter les données recueillies, les analyser et les confronter.
Construction de scénarios, tests d’hypothèses, reconstitutions
sur simulateur de vol, il s’agit d’aboutir à une explication cohérente.
4) Information préventive
Même en l’absence de conclusions définitives, le BEA peut
informer à tout moment, et en privilégiant la rapidité, la communauté aéronautique d’éléments de risque identifiés afin que des
mesures préventives soient mises en œuvre sans délai.
5) Recommandations
Les conclusions du BEA se fondent sur des informations entièrement validées, et sur l’analyse conduite par les enquêteurs avec comme règle
permanente que le doute doit profiter à la sécurité. Elles se prolongent souvent par des recommandations afin d’améliorer la sécurité. Celles-ci
sont adressées à l’autorité responsable (en France, il s’agira le plus souvent du ministre chargé des transports et de la DGAC). Elles sont alors
étudiées et, une fois validées, mises en œuvre dans les meilleurs délais. Revoir la conception de telle ou telle pièce, modifier une procédure de
communication entre l’équipage et le contrôle aérien, préconiser l’adjonction d’un équipement de sécurité… Les recommandations peuvent être
de natures très diverses, intégrant toujours l’ensemble des éléments pouvant apporter une meilleure sécurité.
Le décryptage des boîtes noires
Les boîtes noires ne sont pas la seule source d’information sur l’accident.
Dans tous les cas, l’examen de l’épave et les expertises de pièces et d’équipements fournissent des données essentielles.
Les enregistrements du contrôle aérien sont aussi analysés, de même que la météo, le parcours professionnel de l’équipage, les antécédents
de l’avion, etc.
Le Flight Data Recorder (FDR)
Le Cockpit Voice Recorder (CVR)
enregistre un grand nombre de paraenregistre les échanges radio entre
mètres : plus de 450 sur l’Airbus A340
l’équipage et le contrôle aérien ainsi que
sur 25 heures, en boucle.
l’ambiance sonore du poste de pilotage. Il
fournit aussi des indices sur des éléments
Après le décryptage du FDR, les
fondamentaux tels que régimes moteurs,
dizaines de paramètres enregistrés
alarmes, phénomènes vibratoires, etc.
sont reconstitués et corrélés avec les
autres sources d’information.
Une fois la bande extraite, il faut comprenLa trajectoire de l’avion peut même
dre et transcrire les paroles et les alarmes
être reconstituée en images de synenregistrées, éventuellement à l’aide de
thèse.
différents traitements informatiques et
filtrages acoustiques.
Les boîtes noires sont dépouillées et exploitées par le BEA. Lorsqu’une enquête judiciaire est ouverte, elles arrivent au BEA sous scellés et
sont ouvertes en présence d’un officier de police judiciaire.
L’analyse systématique des vols : un autre outil de prévention
De par leur fonction, les enregistreurs de vol ne sont normalement étudiés qu’en cas d’incident ou d’accident.
Cependant, la réglementation française prévoit que les exploitants effectuent une analyse systématique des vols pour les avions de transport
public.
er
Depuis le 1 janvier 2000, tous les appareils de plus de dix tonnes sont concernés par cette mesure.
La plupart des compagnies ont ainsi installé des Quick Access Recorders (QAR) dans leurs avions, afin de recueillir une sélection de paramètres de vols utiles à l’amélioration de la sécurité.
Tout en respectant l’anonymat des équipages, les compagnies doivent rapporter à l’autorité les incidents détectés par l’analyse de vol et dont
les équipages ne se seraient pas rendu compte.
Le système ADREP
Organisé par l’annexe 13 de l’OACI
Recueil des comptes-rendus d’accident des aéronefs de plus de 2,25 tonnes et d’incident des aéronefs de plus de 5,7 tonnes
Fournit des renseignements issus de sa base de données à tous les États demandeurs.