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LE SPORT au PLURIEL section GYMMÔME Tél :02.99.33.97.00 e.mail : [email protected] Site : http://www.sport-au-pluriel.fr ----------------------------------------------------------------------------------------------------------NOM : ................................Prénom : .......................... Date de Naissance :......./......./….... Adresse : ................................................................................................................................. ........................................e.mail :.................................................................................. Domicile :..................................... En cas d’urgence : ............................................. Créneau souhaité : Jour:.......................... Horaire: ...................... Commune:………………. Noms des personnes autorisées à récupérer votre enfant : ………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Comment avez vous eu connaissance de l’association ? Ecole Forum Bulletin Municipal Relation Autres : .................... Acceptez-vous que des photos de votre enfant prises lors des séances, soient diffusées sur le site : OUI NON Signature : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Partie Réservée à l’association CM OUI NON COTISATION : Ch.Vac Chèque(s) Esp Sortir Coupons sports --------------------------------------------------------------------------------------------------------------