SEJOUR SKI DU 22 AU 26 DOSSIER ENFANT SEJOUR SKI

DOSSIER ENFANT
SEJOUR SKI DU 22 AU 26 FEVRIER 2016
L’ENFANT :
Nom
Prénom
Date & Lieu de naissance
Âge
Sexe
Scolarité : classe & commune
F/G
Adresse
Pour équipement de ski :
POINTURE (SKI)
TAILLE
POIDS
NIVEAU DE SKI
LES RESPONSABLES LEGAUX :
Êtes-vous titulaire d’une assurance responsabilité civile ? Oui / non
Quotient Familial (joindre l’attestation) ou N° d’allocataire CAF
1er responsable légal
Lien avec l’enfant
NOM & Prénom
Adresse, code postal, commune
2e responsable légal
Tel domicile
Tel portable
Tel travail
E-mail
NUMEROS A APPELER EN CAS D’URGENCE :
Nom Prénom :
Nom Prénom :
RENSEIGNEMENTS SANITAIRES :
Nom & numéro de téléphone du médecin traitant
Vaccins à jour (photocopie
photocopie carnet de vaccination
vaccination)
Date DTP :
Date BCG :
Autres :
N° Tel :
N° Tel :
OUI
Rappel :
Rappel :
Rappel :
NON
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.
Traitement : OUI
NON
si oui lequel ?……………………………………………………………………………………..
(Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
OUI
NON
si oui lesquelles et quelle est la conduite à tenir ?
Allergies :
............................................................................................................................................................................
Autres recommandations utiles des responsables légaux (difficulté de santé, lunettes, prothèses
auditives/dentaires, comportement, hospitalisation, opération, asthme, petit accident pipi…)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Régime alimentaire particulier : OUI
NON
si oui lequel?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
AUTORISATIONS PARENTALES :
-
Dans le cadre du séjour Ski des Associations Mistralou et ALPEV, j’autorise mon enfant à la pratique
du ski encadrée par un professionnel.
OUI
NON
Dans le cadre du séjour Ski des Associations Mistralou et ALPEV, j’autorise mon enfant à participer
aux activités et sorties organisées lors du séjour
OUI
NON
Dans le cadre du séjour :
- J’autorise le responsable des activités à prendre toutes les mesures médicales rendues nécessaires
par l’état de l’enfant.
OUI
NON
-
J’autorise la parution de photographies ou de films portant l’image de mon enfant à des fins de
communication.
OUI
NON
-
J’autorise que l’enfant soit pris en charge par un minibus et prenne les transports en commun pour
effectuer les trajets liés aux sorties prévues.
OUI
NON
Je soussigné(e), …………………………………………………………………., responsable légal de l’enfant
……………………………………………………., après avoir pris connaissance et accepté les conditions du
règlement intérieur des centres d’activités, déclare sincères et véritables les renseignements
mentionnés sur le présent document.
Fait à ………………………………………………………. le ……………………………………
Signature des responsables légaux (précédée de la mention « lu et approuvé »)