Assistance immédiate en cas d`urgence | Emergency care

Transcription

BEST CARE PREMIUM
Soforthilfe im Ernstfall | Assistance immédiate en cas d’urgence | Emergency care
BEST CARE PREMIUM
Zusatzversicherung für eine garantierte Vermittlung zum Spezialisten
Assurance complémentaire pour une prise en charge garantie par des spécialistes
Supplementary insurance for a guaranteed referral to a specialist
membre du Groupe
BEST CARE PREMIUM
Krank ist niemand gerne – ernsthaft
Schwere und lebensbedrohliche Erkran-
Personne n’aime être malade – encore
krank schon gar nicht. Was aber tun,
kungen dulden keinen Aufschub! Wir
moins gravement malade. Que faire
wenn eine schwere oder gar lebens-
garantieren mit BEST CARE PREMIUM
alors en cas de maladie grave ou enga-
bedrohliche Erkrankung vorliegt?
schnelle Hilfe, damit Sie im Ernstfall
geant le pronostic vital ? La réaction
Dann muss schnell gehandelt werden!
sofort den richtigen Arzt und Spezialis-
doit être rapide. Il en va de votre santé
Schließlich geht es um Ihre Gesundheit
ten an Ihrer Seite haben.
ou de celle de votre enfant !
Melden Sie sich bei uns. Wir sind rund
Avec BEST CARE PREMIUM, nous vous
um die Uhr erreichbar!
aidons à trouver le plus rapidement
oder die Ihres Kindes!
Mit BEST CARE PREMIUM bringen
wir Sie bei schwerer Erkrankung auf
schnellstem Weg zu einem Top-Exper-
possible un spécialiste de qualité en cas
24 Stunden am Tag
de maladie grave. Nous vous garantis-
&
sons la réalisation d’un examen par un
7 Tage in der Woche
spécialiste ou l’obtention d’un rendez-
ten. Wir versprechen, dass Sie innerhalb
von fünf Werktagen (MO – FR) einen
vous dans son cabinet dans un délai de
Termin bei einem bzw. eine Expertise
durch einen Spezialisten bekommen.
Sie erhalten eine ausführliche Empfehlung (Zweitmeinung) zur weiteren
Telefon +352/42 64 64-1
Fax +352/42 64 64-250
Vous obtiendrez une recommanda-
E-Mail: [email protected]
tion détaillée (second avis) pour un
traitement ultérieur. Si une opération
Behandlung. Sollte eine Operation
erforderlich sein, organisieren wir den
Geben Sie das Stichwort „BEST CARE“
s’avère nécessaire, nous nous char-
Termin. Aufwendungen, wie z. B. für
an, damit Ihnen unser Serviceteam
geons d’organiser le rendez-vous. Les
die Anreise oder die Kosten für die
umgehend helfen kann.
dépenses, telles que les frais de voyage
ou les coûts de la consultation ambula-
ambulante Sprechstunde, werden mit
500 € pauschal erstattet.
2
cinq jours ouvrables (lundi - vendredi).
Wir tun alles, damit für Sie ALLES
toire, sont remboursées à concurrence
getan wird!
d’un forfait de 500 €.
Les maladies graves et engageant le
Nobody wants to be ill – and especially
There is no time to delay when faced
pronostic vital nécessitent une action
not seriously ill. But what if you or your
with serious and life-threatening ill-
immédiate. Avec BEST CARE PREMIUM,
child has a serious or even life-threaten-
nesses! With BEST CARE PREMIUM, we
nous vous garantissons une aide
ing illness? Swift action is needed! After
guarantee help will be provided quickly,
rapide, de façon à ce que le médecin
all, your health or that of your child is
to ensure you have the right physician
et les spécialistes compétents soient
at stake!
and specialist on hand in an emergency.
In case of serious illness, BEST CARE
Please contact us. We can be reached
PREMIUM refers you to a top expert
around the clock!
immédiatement à votre chevet en cas
d’urgence.
N’hésitez pas à nous contacter ! Vous
as quickly as possible. We promise that
pouvez nous joindre 24 heures sur 24.
you will have an appointment with or
24 hours a day
&
get the opinion of a specialist within
24 heures sur 24
five working days (Mon – Fri). You will
7 days a week
et
receive a detailed recommendation
7 jours sur 7
(second opinion) regarding further
Phone +352/42 64 64-1
treatment. If an operation is necessary,
Fax +352/42 64 64-250
N° de téléphone : +352/42 64 64-1
we will organise the date. Expenses
Email: [email protected]
Télécopie : +352/42 64 64-250
incurred, such as travel costs or the
E-Mail: [email protected]
costs of the outpatient consultation,
Please state the keyword "BEST CARE"
are reimbursed at a flat rate of €500.
at all times so that we can be of immedi-
Mentionnez le code « BEST CARE »
ate assistance.
afin que notre équipe puisse vous aider
immédiatement.
We do everything to ensure that
EVERYTHING is done for you!
Nous faisons tout pour que TOUT soit
fait pour vous !
3
Auf einen Blick | En bref | At a glance
BEST CARE PREMIUM bietet Sicherheit
Ab dem vollendeten 20. Lebensjahr:
BEST CARE PREMIUM est gage de sécu-
bei den am häufigsten auftretenden
– Alle bösartigen Tumorerkrankungen,
rité en cas de survenance des maladies
schweren und möglicherweise lebens-
wie z. B. Lungenkrebs, Darmkrebs,
graves et engageant le pronostic vital
bedrohlichen Erkrankungen. Erstattet
Brustkrebs und Hautkrebs
les plus fréquentes. Nous assurons le
werden die Kosten im tariflich verein-
– Gutartige Tumore des Nervensys-
remboursement des soins liés à des
barten Umfang für im Krankenhaus
tems, wie z. B. Tumor der Hirnhaut
maladies nécessitant un traitement sta-
stationär behandlungsbedürftige
oder des Hörnerven
tionnaire en établissement hospitalier à
Erkrankungen:
– Alle Herzerkrankungen, wie z. B.
hauteur du montant tarifaire convenu.
Verengung der Herzkranzgefäße und
Bis zum vollendeten 20. Lebensjahr:
– Angeborene Fehlbildungen, wie z. B.
Jusqu’à 20 ans révolus :
– Malformations congénitales telles
Herzfehler oder Lippen-Kiefer-
wie z. B. Erweiterung der Bauch-
que les malformations cardiaques ou
Gaumenspalte
schlagader und Verengung der
fentes labio-maxillo-palatines
– Alle bösartigen Tumorerkrankungen,
wie z. B. Blutkrebs
Beinschlagader
– Alle Erkrankungen der Wirbelsäule
– Toutes les maladies tumorales
malignes telles que la leucémie
mit Beeinträchtigung von Nerven,
– Les tumeurs bénignes du système
tems, wie z. B. Geschwulst der
wie z. B. Bandscheibenvorfall und
nerveux telles que la tumeur de
Hirnanhangdrüse
Verengung des Rückenmarkskanals
l’hypophyse
– Alle chronischen physischen (körperlichen) Erkrankungen, wie z. B.
Zuckerkrankheit, Rheuma, Asthma
bronchiale, Epilepsie, Morbus Crohn
sowie Herz- und Nierenerkrankungen
– Alle Komplikationen nach Unfallver-
– Alle Erkrankungen und Verletzungen
– Toutes les maladies chroniques
des Kniegelenks, wie z. B. Arthrose
physiques (corporelles) telles que le
und Kreuzbandriss
diabète, les rhumatismes, l’asthme
– Alle Erkrankungen und Verletzungen
bronchique, l’épilepsie, la maladie
des Schultergelenks, wie z. B. Arthro-
de Crohn ainsi que les maladies car-
se und Bandabriss
diaques et rénales
letzungen, wie z. B. Knochenfehlstel-
– Komplikationen nach Unfallverletzun-
– Toutes les complications de blessures
lung oder Bewegungseinschränkung;
gen, wie z. B. Lähmungserscheinung,
causées par un accident, telles que
Vergiftungsfolgen sind eingeschlos-
Bewegungseinschränkung
malformations osseuses ou réduction
sen.
4
Herzrhythmusstörungen
– Alle arteriellen Gefäßerkrankungen,
de la mobilité ; les conséquences d’un
empoisonnement sont exclues.
A partir de 20 ans révolus :
BEST CARE PREMIUM offers security
Aged 20 or older:
– Toutes les maladies tumorales
for the most common serious and
– All malignant tumours, such as lung
malignes telles que le cancer du pou-
potentially life-threatening illnesses.
cancer, bowel cancer, breast cancer
mon, le cancer de l’intestin, le cancer
Costs are reimbursed in the collectively
and skin cancer
du sein et le cancer de la peau
agreed amount for illnesses that require
– Les tumeurs bénignes du système
inpatient hospital treatment:
nerveux telles que la tumeur des
méninges ou du nerf auditif
– Toutes les maladies cardiaques telles
Up to the age of 20:
– Congenital abnormalities, such as
heart defects or cleft lip and palate
coronaires et les troubles du rythme
– All malignant tumours, such as leu-
cardiaque
kaemia
– Benign tumours of the nervous
rétrécissement de l’artère fémorale et
system, such as pituitary tumour
l’élargissement de l’aorte abdominale
– All chronic physical illnesses, such
– Toutes les affections de la colonne ver-
as diabetes, rheumatism, asthma,
tébrale avec dégénérescence nerveuse
epilepsy, Crohn’s disease as well as
telles que la hernie discale et le rétrécis-
heart and kidney diseases
sement du canal de la moelle épinière
– Toutes les maladies et blessures de
tem, such as meningioma or tumour
of the auditory nerve
que le rétrécissement des vaisseaux
– Toutes les artériopathies telles que le
– Benign tumours of the nervous sys-
– All complications accidental injuries,
such as bone malpositioning or
– All heart diseases, such as narrowing
of the coronary vessels and cardiac
arrhythmias
– All arterial vascular diseases, such as
abdominal aortic aneurysm and narrowing of the femoral artery
– All spinal diseases that impact on
nerves, such as a slipped disc and
narrowing of the spinal canal
– All illnesses of and injuries to the
knee joint, such as arthrosis and
cruciate ligament tear
– All illnesses of and injuries to the
l’articulation du genou telles que l’arth-
restriction of mobility; the effects of
shoulder joint, such as arthrosis and
rose et la rupture du ligament croisé
poisoning are included.
ligament tear
– Toutes les maladies et blessures de
– Complications of accidental injuries,
l’articulation de l’épaule telles que
such as paralytic symptoms, restric-
l’arthrose et la rupture du ligament
tion of mobility
– Toutes les complications consécutives à des blessures causées par un
accident, telles que des signes de
paralysie, la réduction de la mobilité
5
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Conditions générales d’assurance : page 13
General terms and conditions of insurance: page 21
Um den Tarif BEST CARE PREMIUM
stationär behandlungsbedürftigen –
abschließen zu können, muss eine
Erkrankungen, Fehlbildungen und
stationäre Vollkostenversicherung bei
Komplikationen nach Unfallverlet-
der DKV Luxembourg S.A. im Tarif S100
zungen besteht ein Anspruch auf
oder einem vergleichbaren Tarif be-
Leistungen nach Nr. 2.3.-2.5.:
stehen bzw. beantragt werden. Bei
Tarifes BEST CARE PREMIUM.
b) Bei Personen ab Vollendung des
20. Lebensjahres:
– Bösartige Tumorerkrankungen
(z. B. Lungenkrebs, Darmkrebs,
a) Bei Personen bis zur Vollendung
Nichtzustandekommen der stationären
Brustkrebs)
des 20. Lebensjahres:
Vollkostenversicherung kann kein
– Gutartige Tumore des Nerven-
– Chronische physische (körperliche)
Versicherungsschutz gemäß Tarif BEST
Erkrankungen (z. B. Zuckerkrank-
CARE PREMIUM angeboten werden.
heit, Rheuma); nicht aber psychi-
systems (z. B. Tumor der Hirnhaut
oder des Hörnerven)
– Herzerkrankungen (z. B. Veren-
sche (seelische) Erkrankungen (z. B.
TEIL 1 – UNSERE LEISTUNGEN
gung der Herzkranzgefäße,
Depression, Verhaltensstörung)
Herzrhythmusstörungen)
1.
Was ist versichert?
Der medizinische Behandlungs-
Herzklappenfehler, Lippen-Kiefer-
Erweiterung der Bauchschlagader,
erfolg hängt auch von der ärztli-
Gaumenspalte)
Verengung der Beinschlagader)
– Angeborene Fehlbildungen (z. B.
chen Qualifikation und Erfahrung
– Arterielle Gefäßerkrankungen (z. B.
– Bösartige Tumorerkrankungen
sowie der medizinisch-techni-
– Erkrankungen der Wirbelsäule mit
(z. B. Blutkrebs)
schen Ausstattung einer Klinik ab.
Beeinträchtigung von Nerven
Im Ernstfall kann es wichtig sein,
tems (z. B. Geschwulst der Hirnan-
schnellstmöglich renommierte und
hangsdrüse)
anerkannte Experten einzuschal-
(z. B. Bandscheibenvorfall)
– Erkrankungen und Verletzungen des
Kniegelenks und des Schulterge-
– Komplikationen nach Unfallverlet-
ten. Mit dem Tarif BEST CARE
lenks (z. B. Arthrose, Kreuzbandriss)
zungen (z. B. Knochenfehlstellung,
PREMIUM decken wir diesen
– Komplikationen nach Unfallver-
Bewegungseinschränkung)
Bedarf bei bestimmten Diagnosen
(vgl. Teil 1 Nr. 2.1.) ab.
letzungen (z. B. Lähmungserscheinung, Bewegungseinschränkung)
Wird vor der Vollendung des 20.
Lebensjahres eine Erkrankung dia-
Voraussetzung ist, dass die betref-
2. Was sind unsere Leistungen?
gnostiziert, die nur in Nr. 2.1.b)
fende Diagnose fachärztlich gesi-
2.1.Versicherungsfall
aufgeführt ist, gilt: Sie haben
chert ist. Ist dies erst im Rahmen
Anspruch auf alle Leistungen des
einer stationären Krankenhaus-
6 Bei folgenden – im Krankenhaus
behandlung möglich, reicht auch
2.3. Organisation der Behandlung
tung oder vergleichbar gravieren-
ein durch ärztliche Voruntersu-
a) Wir schalten für Sie einen für die
de Gründe verhindert ist. Die beruf-
chungen begründeter Krankheits-
jeweilige Diagnose qualifizierten
liche Verpflichtung muss aufgrund
verdacht aus. Nach Ansicht des
Experten (vgl. Teil 1 Nr. 4.) ein. Ist
des Anstellungsvertrages oder einer
behandelnden Facharztes muss
eine Operation erforderlich, orga-
Güterabwägung vorrangig sein.
eine stationäre Krankenhausbe-
nisieren wir auf der Grundlage des
handlung angezeigt sein.
bestehenden Krankenversiche-
besteht kein Anspruch, dass nach
2.2. Ärztliche Nachweise
rungsschutzes, dass der Experte
Festlegung der Therapie auch die
Die ärztlichen Nachweise über das
die Operation durchführt. Erfolgt
anschließende Behandlung durch
Vorliegen einer Diagnose nach
keine Operation, besteht die
Nr. 2.1. senden Sie uns bitte zu. Sie
Expertenleistung in einer begrün-
2.4.Aufwandspauschale
können uns die Unterlagen in Text-
deten Empfehlung für die weitere
form (z. B. Brief oder E-Mail) sen-
Behandlung, ggf. im Rahmen einer
den. Die ärztlichen Berichte müssen
vorstationären Sprechstunde.
neben dem Befund folgende Anga-
einen Experten erfolgt.
Wir zahlen Ihnen eine Aufwandspauschale in Höhe von 500 €.
Dies gilt unabhängig davon, ob Sie
Wir sichern zu, dass die stationäre
die Organisation der Behandlung
ben enthalten: Vor- und Zuname der
Aufnahme in dem Krankenhaus, in
wünschen.
betroffenen versicherten Person
dem der ausgewählte Experte prak-
sowie das Datum des Befundes. Die-
tiziert, oder die Vorstellung in der
wenn die Nachweise nach Nr. 2.2.
se Unterlagen werden Eigentum der
vorstationären Sprechstunde
erbracht sind. Sie steht Ihnen zur
DKV Luxembourg S.A.
des Experten, innerhalb von fünf
freien Verfügung und kann z. B. für
Versehen Sie dabei die Unterlagen
Werktagen außer Samstag erfolgt.
Reise- und Transportkosten zum
– bei Briefen von außen – deutlich
Die Fünf-Tagesfrist beginnt am fol-
Experten verwendet werden.
sichtbar mit dem Stichwort „BEST
genden Tag, nachdem wir die Nach-
2.5.Ersatzpauschale
CARE“. Fehlt das Stichwort beginnt
weise (vgl. Nr. 2.2.) erhalten haben.
die Fünf-Tagesfrist nach Nr. 2.3.
Sollten Sie nicht transportfähig
bei der Organisation der Behand-
erst mit Zugang der Nachweise in
sein, beginnt die Frist an dem Tag,
lung ausnahmsweise nicht ein-
der zuständigen Serviceeinheit.
an dem Sie uns die ärztlich gesi-
halten, zahlen wir Ihnen einmalig
cherte Transportfähigkeit mitteilen.
eine Ersatzpauschale in Höhe von
Sie erreichen uns per Post:
DKV Luxembourg S.A.
c) Ist keine Operation erforderlich,
b) Eine Operation kann durch den
Diese Pauschale zahlen wir Ihnen,
Können wir die Fünf-Tagesfrist
500 €.
Stichwort „BEST CARE“
ständigen Vertreter des Experten
B.P. 845, L-2018 Luxembourg
erfolgen, wenn der Experte unvor-
suchen, schnellstmöglich einen
Oder:
Wir werden danach weiterhin ver-
hergesehen verhindert ist. Eine
Experten einzuschalten. Weiterge-
– per E-Mail: [email protected]
unvorhersehbare Verhinderung liegt
hende Ansprüche bestehen nicht.
– per Fax: +352/42 64 64-250
vor, wenn der Experte die Operati-
– telefonisch: +352/42 64 64-1
on aufgrund einer Erkrankung nicht
Anspruch auf die Leistungen des
Geben Sie dabei immer das Stich-
durchführen kann. Entsprechen-
Tarifes BEST CARE PREMIUM?
wort „BEST CARE“ an, damit wir Ihnen
des gilt, wenn der Experte durch
umgehend helfen können.
eine unplanbar berufliche Verpflich-
2.6. Wann besteht ein erneuter
Ein erneuter Anspruch auf Leistungen aufgrund derselben Diagnose
7
besteht frühestens zwölf Monate
nach Ablauf der Fünf-Tagesfrist.
Die Zwölf-Monatsfrist gilt nicht,
Diese Ärzte sind renommiert und
Neben dem Tarif BEST CARE PRE-
für die jeweilige Diagnose (vgl.
MIUM muss daher ein stationärer
Teil 1 Nr. 2.1.) als Experte anerkannt.
gen aufgrund einer anderen Diag-
Versicherungsschutz gemäß Teil 2
Uns steht es frei zu entscheiden,
nose erfüllt sind. Dies ist dann der
Nr. 1. bestehen. Für etwaige ambu-
welche Ärzte wir als Experten auf-
Fall, wenn die neue Diagnose nicht
lante Versicherungskosten können
nehmen.
in einem ursächlichen Zusammen-
Versicherte, die einen ambulanten
hang mit der bisher behandelten
Versicherungsschutz vereinbart
Vereinbarungen nicht einhalten,
steht. Entsprechendes gilt, wenn
haben, auf diesen zurückgreifen.
können wir die Zusammenarbeit
zwar ein ursächlicher Zusammen-
Versicherte ohne entsprechende
mit diesen beenden. Eine Vermitt-
hang besteht, das Krankheitsge-
ambulante Zusatzversicherung
lung zu diesen Experten ist dann im
schehen aber als ein selbstständiges
können bei Bedarf hierfür die Auf-
Rahmen des Tarifs BEST CARE
zu bewerten ist. Von einem selbst-
wandspauschale verwenden.
PREMIUM nicht mehr möglich.
Sollten Experten mit uns getroffene
ständigen Krankheitsgeschehen ist
– Bei Schäden durch Einwirkung von
auszugehen, wenn andere Körper-
Strahlen oder nuklearer Energie
bedienen wir uns wissenschaft-
teile oder Organe betroffen sind.
sowie Schäden durch Krieg, Bürger-
licher Kriterien und der Kenntnis
krieg, Unruhen, Terrorismus oder
von unserem Hause unabhängiger
welchen Fällen kann unsere Leistungspflicht eingeschränkt sein?
3.1. Unsere Leistungspflicht wird
bestimmt durch Art und Umfang
unserer Versicherungsleistungen
in unseren Leistungsbeschreibungen (vgl. Teil 1 Nr. 2.).
Wir leisten jedoch generell nicht:
– Bei akuten Notfällen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Unfall), die
eine sofortige ärztliche Behand-
vergleichbare Umstände
– Für die Reise- und Transportkosten
zum oder vom Experten
3.2. Weitere Einschränkungen können
sich ergeben:
– vor Beginn und nach Ende des
Versicherungsschutzes
(vgl. Teil 1 Nr. 5.)
– während der Wartezeiten
– bei Verletzung von Obliegenheiten
lung erfordern. Als Notfallbehandlung gilt auch, wenn die stationäre
4. Welche Ärzte sind Experten im
Sinne des Tarifes BEST CARE
zinischen Gründen vor Ablauf der
PREMIUM und wo erbringen die-
Fünf-Tagesfrist (vgl. Teil 1 Nr. 2.3.)
se ihre Leistungen?
begonnen werden muss.
Hauttransplantationen)
4.2. Bei der Auswahl der Experten,
Fachleute.
4.3. Soweit möglich, berücksichtigen
wir gerne Ihre Wünsche, welcher
der von uns genannten Experten
eingeschaltet werden soll. Beachten Sie dabei, dass sich durch die
Auswahl der Experten ergibt, wo
die Leistungen erbracht werden.
4.4. Wir rechnen die aus Tarif BEST
CARE PREMIUM zu erstattenden
Serviceleistungen der Experten
direkt mit diesen ab. Aufwendungen für Behandlungen werden aus
Krankenhausbehandlung aus medi-
– Bei Transplantationen (außer bei
8
lichen Vereinbarung kooperieren.
Behandlung
wenn die Leistungsvoraussetzun-
3. Was ist nicht versichert und in
– Für die Aufwendungen der
4.1. Experten im Sinne des Tarifs BEST
CARE PREMIUM sind Ärzte, die mit
uns im Rahmen einer diesbezüg-
dem Tarif BEST CARE PREMIUM
nicht erstattet.
5. Wann beginnt und wann endet
der Versicherungsschutz?
5.1. Der Versicherungsschutz beginnt
mit dem im Versicherungsschein
7. Können Sie bzw. die versicherte
bezeichneten Zeitpunkt (Versiche-
Neugeborene können nur in Tarife
rungsbeginn), jedoch nicht vor Ab-
aufgenommen werden, die für den
Person Auskunft über Gutachten
schluss des Versicherungsvertrages
Neuzugang geöffnet sind.
und Stellungnahmen verlangen?
– das heißt nicht vor Unterzeich-
Der Geburt eines Kindes steht die
7.1. Zur Prüfung unserer Leistungs-
nung des Versicherungsscheins
Adoption gleich, sofern das Kind
pflicht können wir Gutachten oder
durch beide Vertragspartner – und
zum Zeitpunkt der Adoption noch
Stellungnahmen einholen. Über
nicht vor Ablauf von Wartezeiten.
minderjährig ist. Mit Rücksicht auf
deren Inhalt müssen wir Ihnen bzw.
ein erhöhtes Risiko ist die Verein-
der versicherten Person auf Ver-
barung eines Risikozuschlages bis
langen Auskunft geben. Sie bzw.
zur einfachen Beitragshöhe zulässig.
die versicherte Person sind auch
5.2. Für Versicherungsfälle, die vor
Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten sind, leisten
wir nicht. Davon ist auszugehen,
5.4. Der Versicherungsschutz endet mit
berechtigt, Einsicht in diese Doku-
wenn eine stationäre Krankenhaus-
Beendigung des Versicherungsver-
behandlung als mögliche Behand-
trages (vgl. Teil 2 Nr. 8.). Mit diesem
lungsalternative zwischen Arzt
Zeitpunkt endet auch eine ggf.
einem benannten Arzt oder Rechts-
und versicherter Person bespro-
noch nicht abgeschlossene Orga-
anwalt Auskunft oder Einsicht
chen wurde. Dieses Gespräch
nisation der Behandlung.
geben. Dies ist der Fall, wenn (thera-
mente zu nehmen.
muss in den letzten 24 Monaten
vor Abschluss des Vertrages anläss-
In Ausnahmefällen dürfen wir nur
peutische) Gründe entgegenstehen,
6. Gibt es eine Wartezeit? Wenn ja,
lich der den Versicherungsfall aus-
wann beginnt sie und wie lange
lösenden Diagnose erfolgt sein. Bei
dauert sie?
dass Sie bzw. die versicherte Person
Auskunft oder Einsicht bekommen.
7.2. Der Anspruch kann nur von der
einem Wechsel in Tarif BEST CARE
6.1. Die Wartezeit fängt mit dem Versi-
jeweils betroffenen Person oder
PREMIUM gelten die Sätze 1 bis 3
cherungsbeginn an (vgl. Teil 1
ihrem gesetzlichen Vertreter gel-
für den hinzukommenden Teil des
Nr. 5.) und beträgt drei Monate. Sie
Versicherungsschutzes.
entfällt bei einem Unfall. Bei einem
5.3. Bei Neugeborenen beginnt der
tend gemacht werden.
7.3. Haben Sie das Gutachten oder die
Wechsel in Tarif BEST CARE
Stellungnahme auf unsere Veran-
Versicherungsschutz ohne Warte-
PREMIUM gelten die Wartezeiten-
lassung eingeholt, erstatten wir
zeiten unmittelbar nach der
regelung für den hinzukommenden
Ihnen die entstandenen Kosten.
Geburt, wenn am Tage der Geburt
ein Elternteil mindestens drei
Teil des Versicherungsschutzes.
6.2. Die allgemeine Wartezeit kann
8. Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen?
Monate beim Versicherer gegen
erlassen werden, wenn dies auf
Krankheitskosten versichert ist und
einem besonderen Vordruck des
die Anmeldung zur Versicherung
Versicherers beantragt und der
Tarif BEST CARE PREMIUM weder
spätestens zwei Monate nach dem
darin geforderte ärztliche Untersu-
abtreten noch verpfänden.
Tage der Geburt rückwirkend zum
chungsbericht vorgelegt wird.
Sie dürfen Ihre Ansprüche aus
Ersten des Geburtsmonats erfolgt.
Der Versicherungsschutz darf nicht
höher oder umfassender als der
eines versicherten Elternteils sein.
9
TEIL 2 – SONSTIGE BESTIMMUNGEN
Dies gilt nicht, wenn Sie uns arg-
1.
Wer kann versichert werden?
listig (z. B. durch eine falsche Aus-
und welche Folgen kann eine ver-
Versicherungsfähig sind Personen,
kunft) täuschen.
spätete Zahlung haben?
für die neben Tarif BEST CARE
3.2. Wir rechnen Ihnen die Kenntnis
und das Verhalten der versicherten
aus dem Versicherungsschein bzw.
heitskostenvollversicherung bei
Person zu.
einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Der Beitrag ist
4. Wie berechnen wir die Beiträge?
2. Welche Obliegenheiten (Mitwir-
4.1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag.
am Ersten eines jeden Monats fällig.
5.2. Der erste Beitrag bzw. die erste
kungspflichten) sind zu beachten?
Wir berechnen ihn vom Versiche-
Beitragsrate ist spätestens unver-
Zur Prüfung unserer Leistungs-
rungsbeginn an. Zu Beginn der Ver-
züglich nach Aushändigung des
pflicht und des Leistungsumfangs
sicherung zahlen Sie den Beitrag,
benötigen wir von Ihnen bzw. der
der dem Eintrittsalter der versi-
versicherten Person ggf. Aus-
cherten Person entspricht. Das Ein-
rechtzeitig, wenn wir den Beitrag
künfte. Sie bzw. die versicherte
trittsalter errechnet sich aus der
zum Fälligkeitstag einziehen kön-
Person sind verpflichtet, uns die
Differenz zwischen dem Jahr, in
nen und sie der Einziehung nicht
gewünschten Auskünfte zu geben.
dem die Versicherung beginnt und
widersprechen. Können wir den fäl-
dem Geburtsjahr.
ligen Beitrag ohne Ihr Verschulden
3. Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben?
3.1. Sie erhalten keine Leistungen,
4.2. Wir haben Tarif BEST CARE
Versicherungsscheines zu zahlen.
5.3. Im Lastschriftverfahren zahlen Sie
nicht einziehen, erhalten Sie von
PREMIUM nach Art der Schaden-
uns in Textform eine Zahlungsauf-
versicherung kalkuliert. Dies
forderung. Wenn Sie dann den Bei-
wenn die in Teil 2 genannte Oblie-
bedeutet: Es werden keine Rück-
trag unverzüglich zahlen, ist die
genheit vorsätzlich verletzt wird.
stellungen für das Alter angespart,
Beitragszahlung noch rechtzeitig.
Wenn diese Obliegenheit grob
um die mit zunehmenden Alter
fahrlässig (z. B. in besonders ho-
häufigere Inanspruchnahme des
hem Maße) verletzt wird, können
Versicherungsschutzes vorzufinan-
wir unsere Leistung kürzen. Die
zieren. Für die versicherte Person,
Kürzung erfolgt entsprechend der
die das 59. Lebensjahr vollendet,
tungszusage können sich die Leis-
Schwere des Verschuldens. Bei der
gilt daher der Beitrag der nächsthö-
tungen des Versicherers zum Bei-
Verletzung von Auskunfts- und
heren Altersgruppe. Diesen Beitrag
spiel wegen statistisch ermittelter
Untersuchungspflichten können
haben Sie ab Beginn des dann fol-
steigender Heilbehandlungskosten
genden Kalenderjahres zu zahlen.
oder einer häufigeren Inanspruch-
wir nur kürzen, wenn wir Sie hierauf in Textform (z. B. per Brief oder
10
5.1. Der zu zahlende Beitrag ergibt sich
PREMIUM eine stationäre Krankder DKV Luxembourg S.A. besteht.
5. Wann ist der Beitrag zu zahlen
4.3. Bei einer Änderung der Beiträge
6. Unter welchen Voraussetzungen
können wir die Beiträge ändern?
6.1. Im Rahmen der vertraglichen Leis-
nahme medizinischer Leistungen
E-Mail) gesondert hingewiesen
berücksichtigen wir das erreichte
ändern. Dementsprechend ver-
haben. Sie erhalten jedoch dann
Alter der versicherten Person. Zur
gleicht der Versicherer zumindest
Leistungen, wenn die Verletzung
Bestimmung des Alters kommt es
jährlich die erforderlichen mit den
der Obliegenheit keinen Einfluss
auf den Zeitpunkt an, zu dem die
kalkulierten Versicherungsleistun-
auf unsere Leistungspflicht hat.
Änderung wirksam wird.
gen. Ergibt diese Gegenüberstel-
lung eine Veränderung von mehr
c) Bei Änderungen von Gesetzen, auf
denen die Bestimmungen des Ver-
tengemeinschaft berücksichtigt.
ge vom Versicherer überprüft und,
sicherungsvertrages beruhen
Punkt 7.3. gilt entsprechend.
soweit erforderlich, angepasst.
d) Bei unmittelbar den Versicherungs8. Wie lange läuft der Versiche-
Dabei werden auch besondere ver-
vertrag betreffenden Änderungen
einbarte Beitragszuschläge ent-
der Rechtsprechung, der Verwal-
rungsvertrag und welche Beendi-
sprechend geändert.
tungspraxis der Aufsichtsbehörde
gungsgründe gibt es?
6.2. Die Beitragsanpassung wird dem
Versicherungsnehmer spätestens
oder der Kartellbehörden
7.2. Die neuen Bedingungen sollen den
8.1. Der Versicherungsvertrag wird
zunächst für zwei Versicherungs-
30 Tage vor Beginn des nächsten
ersetzten rechtlich und wirtschaft-
jahre abgeschlossen und verlängert
Versicherungsjahres mitgeteilt. Sie
lich weitestgehend entsprechen.
sich danach jeweils um ein weiteres
wird mit Beginn des nächsten Ver-
Sie dürfen die Versicherten auch
Versicherungsjahr. Das erste Versi-
sicherungsjahres wirksam. Es steht
unter Berücksichtigung der bis-
cherungsjahr beginnt mit dem im
dem Versicherungsnehmer jedoch
herigen Auslegung in rechtlicher
Versicherungsschein genannten
frei, den Versicherungsvertrag
und wirtschaftlicher Hinsicht nicht
Zeitpunkt. Es endet am 31. Dezem-
innerhalb von 60 Tagen, gerechnet
unzumutbar benachteiligen.
ber des betreffenden Kalender-
7.3. Die neuen Bedingungen werden
jahres. Die folgenden Versiche-
ab Zusendung der Mitteilung zu
kündigen.
dem Versicherungsnehmer spätestens drei Monate vor dem Datum,
7. Unter welchen Voraussetzungen
können wir die AVB ändern?
an dem sie wirksam werden sollen,
rungsjahre stimmen mit dem
Kalenderjahr überein.
8.2. Sie können den Tarif BEST CARE
mitgeteilt, sofern nicht ein ande-
PREMIUM zum Ende eines jeden
rer Zeitpunkt bestimmt wird. Für
Versicherungsjahres, nicht jedoch
bedingungen können unter hin-
die Bestimmung eines früheren als
vor Ablauf der ersten zwei Versiche-
reichender Wahrung der Belange
den in Satz 1 genannten Zeitpunk-
rungsjahre kündigen. Ihre Kündi-
der Versicherungsnehmer auch für
tes bedarf es eines wichtigen Grun-
gung muss schriftlich erfolgen. Die
bestehende Versicherungsverhält-
des. Kündigt der Versicherungs-
Kündigungsfrist beträgt drei Mona-
nisse bei Eintritt folgender Ereig-
nehmer den Versicherungsvertrag
te. Sie können den Tarif BEST CARE
nisse geändert werden:
nicht aufgrund der Änderung nach
PREMIUM auch nur für einzelne
Maßgabe von Teil 2 Nr. 7.1., so gel-
versicherte Personen kündigen.
7.1. Die Allgemeinen Versicherungs-
a) Bei einer nicht nur vorrübergehen-
des Versicherer und der Versicher-
als 10%, so werden alle Tarifbeiträ-
den Veränderung der Verhältnisse
ten die neuen Bedingungen als
des Gesundheitswesens
vom Versicherungsnehmer ange-
Sie die Versicherung für die hiervon
nommen.
betroffenen Personen kündigen.
Bei einer solchen Änderung im
Gesundheitswesen können wir
7.4. Zur Beseitigung von Auslegungs-
8.3. Bei einer Beitragserhöhung können
Das gleiche Recht haben Sie, wenn
auch die Auswahl der Diagnosen
zweifeln kann der Versicherer den
sich die Leistungen vermindern.
(vgl. Teil 1 Nr. 2.1.) anpassen.
Wortlaut von Bedingungen ändern,
Ihre Kündigung muss schriftlich
wenn diese Anpassung vom bishe-
erfolgen. Die Kündigung wird dann
rigen Bedingungstext gedeckt ist
zum Zeitpunkt der Beitragserhö-
und den Willen und die Interessen
hung bzw. der Leistungsvermin-
b) Im Falle der Unwirksamkeit von
Bedingungen
11
derung wirksam.
entsprechend umgestellt werden.
10. Welches Recht ist anwendbar?
Folgende Fristen sind zu beachten:
Ansonsten endet Tarif BEST CARE
Erhöhen sich die Beiträge wegen
PREMIUM mit Beginn der Anwart-
liegt dem Recht des Großherzog-
Vollendung des 59. Lebensjahres
schaft für den Krankenversiche-
tums Luxemburg.
(vgl. Teil 2 Nr. 4.2.), müssen Sie
rungsschutz.
11. Salvatorische Klausel
innerhalb von zwei Monaten nach
8.7. Die Versicherung nach Tarif BEST
der Änderung kündigen. Erhöhen
CARE PREMIUM endet auch,
wir die Beiträge aufgrund einer
wenn die versicherte Person ihren
dieser Versicherungsbedingungen
Beitragsanpassung (vgl. Teil 2
gewöhnlichen Aufenthalt in einen
nicht rechtswirksam sein oder ihre
Nr. 6.), müssen Sie innerhalb von
Staat außerhalb der EU bzw. des
Rechtswirksamkeit durch einen
60 Tagen, gerechnet ab Zusendung
EWR verlegt oder stirbt.
späteren Umstand verlieren oder
der Mitteilung, kündigen. Dies gilt
Sollten einzelne Bestimmungen
8.8. Kündigt der Versicherungsnehmer
sollte sich eine Lücke herausstel-
auch, wenn sich die Leistungen
das Versicherungsverhältnis insge-
len, so wird hierdurch die Rechts-
wegen einer Änderung der AVB
samt oder für einzelne versicherte
wirksamkeit der übrigen Bestim-
vermindern (vgl. Teil 2 Nr. 7.1.).
Personen, haben die versicherten
mungen nicht berührt. Anstelle der
Personen das Recht, das Versiche-
unwirksamen Bestimmungen bzw.
sicherte Personen ist nur wirksam,
rungsverhältnis unter Benennung
zur Ausfüllung der Lücke soll eine
wenn Sie nachweisen, dass diese
des künftigen Versicherungsneh-
angemessene Regelung treten, die
mers fortzusetzen.
dem am nächsten kommt, was der
Die Erklärung ist innerhalb von
Versicherer unter Berücksichtigung
vertrag ganz oder teilweise nur im
zwei Monaten nach der Kündigung
der Interessen des Versicherungs-
Rahmen der gesetzlichen Bestim-
abzugeben. Die Kündigung ist nur
nehmer gewollt haben würde,
mungen aus einem wichtigen
wirksam, wenn der Versicherungs-
wenn dieser Punkt bedacht worden
Grund kündigen. Diese Möglich-
nehmer nachweist, dass die betrof-
wäre.
keit haben wir z. B. dann, wenn Sie
fenen versicherten Personen von
die Beiträge nicht rechtzeitig zah-
der Kündigungserklärung Kenntnis
len (vgl. Teil 2 Nr. 5.). Auf weitere
erlangt haben.
8.4. Ihre Kündigung für einzelne ver-
von der Kündigung erfahren haben.
8.5. Wir können den Versicherungs-
Kündigungsmöglichkeiten – unser
ordentliches Kündigungsrecht –
9. Welche Gerichte sind zuständig?
verzichten wir.
8.6. Endet für die versicherte Person
Für alle aus dem Vertrag zwischen
dem Versicherungsnehmer und
der Krankenversicherungsschutz
dem Versicherer entstandenen
nach Teil 2 Nr. 1., endet auch die
Streitigkeiten sind die Gerichte des
Versicherung nach Tarif BEST
Großherzogtums Luxemburg allein
CARE PREMIUM. Wird der Kran-
zuständig.
kenversicherungsschutz in eine
Anwartschaft umgestellt, muss
12
Das Versicherungsverhältnis unter-
auch Tarif BEST CARE PREMIUM
Conditions Générales d’Assurance
Afin de pouvoir bénéficier du tarif BEST
tions et complications consécutives
CARE PREMIUM, une assurance-mala-
à des accidents mentionnées ci-
ment au point 2.1.b) est diagnosti-
die complète stationnaire doit avoir
après et nécessitant un traitement
quée avant avoir atteint l’âge de 20
été souscrite ou demandée auprès de
stationnaire au sein d’un établis-
ans révolus, la clause suivante est
DKV Luxembourg S.A. au tarif S100 ou
sement hospitalier, l’assuré à droit
applicable : Vous avez droit à toutes
à un tarif similaire. Si aucune assurance-
aux prestations conformément aux
les prestations du tarif BEST CARE
maladie complète stationnaire n’est
points 2.3 - 2.5 :
PREMIUM
conclue, la couverture d’assurance au
tarif BEST CARE PREMIUM ne peut être
proposée.
a) Pour les personnes jusqu’à 20 ans
révolus :
– Maladies chroniques physiques
(corporelles) (par exemple, diabète,
Si une maladie figurant unique-
b) Pour les personnes à partir de 20
ans révolus :
– Maladies tumorales malignes (par
exemple, cancer du poumon, cancer
PARTIE 1 – NOS PRESTATIONS
rhumatisme) ; sont exclues les mala-
1.
Qu’est-ce qui est assuré ?
dies psychiques (mentales) (par
La réussite du traitement médi-
exemple, dépression, troubles du
veux (par exemple, tumeur des
cal dépend aussi de la qualification
comportement)
méninges ou tumeur du nerf auditif)
et de l’expérience du personnel
– Malformations congénitales (par
de l’intestin, cancer du sein)
– Tumeurs bénignes du système ner-
– Maladies cardiaques (par exemple
médical ainsi que de l’équipement
exemple, affection des valves car-
rétrécissement des vaisseaux coro-
médico-technique d’une clinique.
diaques, fente labio-maxillo-pala-
naires, troubles du rythme cardiaque)
En cas d’urgence, le recours dans
les plus brefs délais à des experts
renommés et reconnus peut s’avérer crucial. Le tarif BEST CARE
tine)
– Maladies tumorales malignes (par
exemple, leucémie)
– Tumeurs bénignes du système ner-
– Artériopathies (par exemple, rétrécissement de l’artère fémorale, élargissement de l’aorte abdominale)
– Affections de la colonne vertébrale
PREMIUM nous permet de couvrir
veux (par exemple, tumeur de l’hy-
avec dégénérescence nerveuse
ces besoins pour certains diagnos-
pophyse)
(par exemple hernie discale)
tics (voir Partie 1, point 2.1).
– Complications consécutives à des
– Maladies et blessures des articula-
blessures causées par un accident
tions du genou et de l’épaule (par
2. Quelles sont nos prestations ?
(par exemple, déformation osseuse,
exemple, arthrose et rupture du
2.1.Sinistre
réduction de la mobilité)
ligament)
S’agissant des maladies, malforma-
– Complications consécutives à des
13
blessures causées par un accident
Vous pouvez nous contacter par voie
(voir point 2.2.). Si vous n’êtes pas
(par exemple, signes de paralysie,
postale à l’adresse :
en état d’être transporté, le délai
réduction de la mobilité), à condi-
DKV Luxembourg S.A.
commence à courir à partir de la
tion que le diagnostic correspon-
Code « BEST CARE »
date à laquelle vous nous avez
dant soit confirmé par un méde-
remis le certificat médical d’apti-
cin spécialiste. Si cela n’est possible
Ou :
tude au transport.
– Par courrier électronique :
que dans le cadre d’un traitement
[email protected]
hospitalier stationnaire, une suspicion de maladie basée sur des examens médicaux préalables suffira.
sée par le représentant permanent
– Par télécopie : +352/42 64 64-250
de l’expert lorsque celui-ci ne peut
– Par téléphone : +352/42 64 64-1
la pratiquer en raison de circons-
Un traitement hospitalier station-
Mentionnez toujours le code « BEST
tances imprévues. Un empêche-
naire doit être indiqué, de l’avis du
CARE » afin que notre équipe puisse
ment imprévisible désigne l’impos-
médecin spécialiste traitant.
vous aider immédiatement.
sibilité pour l’expert de procéder
2.2. Preuves médicales
2.3. Organisation du traitement
à l’opération pour des raisons de
a) Nous sollicitons pour vous un
maladie. Il en va de même lorsque
Veuillez nous faire parvenir les justificatifs médicaux établissant un
expert qualifié pour le diagnostic
l’expert est retenu par une obliga-
diagnostic visé au point 2.1. Vous
correspondant (voir Partie 1, n°4).
tion professionnelle non planifiable
pouvez nous envoyer les docu-
Si une opération s’avère néces-
ou pour des motifs importants
ments par écrit (par exemple, lettre
saire, nous l’organisons sur la base
similaires. L’obligation profession-
ou courrier électronique). Les
de la couverture d’assurance-mala-
nelle doit avoir un caractère prio-
avis médicaux doivent contenir,
die existante de façon à ce que l’ex-
ritaire sur la base du contrat de
outre le constat, les données sui-
pert se charge de l’intervention.
nomination ou de l’évaluation des
vantes : Nom et prénom de la per-
Dans le cas contraire, la prestation
sonne assurée concernée ainsi que
de l’expert consistera à émettre
c) Si aucune intervention n’est néces-
la date du constat. Ces documents
une recommandation argumen-
saire, le patient ne pourra faire
deviennent la propriété de DKV
tée pour le traitement ultérieur, le
valoir aucun droit au traitement
Luxembourg S.A.
cas échéant, dans le cadre d’une
subséquent par un expert après la
Le code « BEST CARE » doit être
clairement visible sur ces der-
intérêts.
consultation pré-stationnaire.
détermination de la thérapie.
Nous veillons à ce que l’admission
2.4. Forfait pour dépenses
niers, notamment sur l’enveloppe
stationnaire dans l’établissement
des courriers. A défaut de ce code,
hospitalier au sein duquel l’expert
le délai de cinq jours visé au point
sélectionné officie ou la consulta-
2.3 ne commence à courir qu’à par-
tion pré-stationnaire de l’expert
tir de la réception des éléments de
ait lieu dans un délai de cinq jours
vous souhaitiez ou non bénéficier
preuve par le service compétent.
ouvrables hors le samedi. Le délai
de l’organisation du traitement.
de cinq jours commence à courir à
14
b) Une intervention peut être réali-
Nous vous versons un forfait à hauteur de 500 € pour la couverture
des dépenses.
Ce versement est effectué que
Nous vous verserons ce montant
partir du lendemain de la date de
forfaitaire après avoir reçu les élé-
réception des éléments de preuve
ments de preuve visés au point 2.2.
Vous pouvez en disposer librement
luée de manière autonome. Une
d’assurance ambulatoire pourront
et aussi l’utiliser pour couvrir les
pathologie est considérée comme
y recourir. Les assurés qui ne sont
frais de voyage et de transport vers
autonome lorsque d’autres parties
pas couverts par une assurance
le cabinet de l’expert.
du corps ou d’autres organes sont
complémentaire ambulatoire cor-
affectés.
respondante peuvent, en cas de
2.5. Montant forfaitaire de remplacement
Si, exceptionnellement, nous ne
besoin, utiliser à cet effet le forfait
3. Qu’est-ce qui n’est pas assuré et
sommes pas en mesure de respec-
dans quels cas notre obligation
ter le délai de cinq jours pour orga-
de prestation peut-elle être res-
ment ou à l’énergie nucléaire ainsi
treinte ?
que ceux dus à la guerre, la guerre
niser le traitement, nous vous ver-
3.1. Notre obligation de prestation est
remplacement unique de 500 €.
déterminée par la nature et l’éten-
Nous poursuivrons ensuite nos
due des prestations d’assurance
– Les frais de voyage et de transport
efforts pour faire intervenir le plus
visées dans nos descriptions de
vers ou à partir du cabinet du spé-
L’assuré ne peut faire valoir aucun
autre droit.
2.6. Dans quelles conditions pouvez-
– Les dommages dus au rayonne-
serons une somme forfaitaire de
rapidement possible un expert.
dépenses.
prestations (voir Partie 1, point 2).
Les prestations n’incluent pas :
– Les cas d’urgence (par exemple,
infarctus, accident vasculaire céré-
civile, l’insurrection, le terrorisme
ou autres circonstances similaires
cialiste
3.2. D’autres restrictions peuvent être
applicables :
– avant le début et au terme de la
vous à nouveau faire valoir un droit
bral, accident) nécessitant une
protection d’assurance
aux prestations du tarif BEST CARE
intervention médicale immédiate.
(voir Partie 1, point 5)
PREMIUM ?
Est également considéré comme
Vous pouvez à nouveau faire valoir
cas d’urgence, l’initiation du traite-
un droit aux prestations sur la base
ment stationnaire au sein d’un éta-
du même diagnostic au plus tôt
blissement hospitalier avant l’ex-
douze mois après l’expiration du
piration du délai de cinq jours (voir
délai de cinq jours.
Partie 1, point 2.3) pour des raisons
Ce délai de 12 mois n’est pas appli-
médicales.
cable lorsque les conditions de
prestations sont remplies sur la
– Les transplantations (hormis les
transplantations cutanées)
base d’un autre diagnostic. Cela est
– Les dépenses thérapeutiques
notamment le cas lorsque le nou-
Outre le tarif BEST CARE PRE-
– pendant les délais de carence
– en cas de violation d’obligations
4. Quels médecins sont considérés comme experts au sens du
tarif BEST CARE PREMIUM et où
exercent-ils ?
4.1. Les experts au sens du tarif BEST
CARE PREMIUM sont des méde-
veau diagnostic ne présente aucun
MIUM, l’assuré doit dès lors dis-
cins qui collaborent avec nous dans
lien de causalité avec le diagnos-
poser d’une couverture d’assu-
le cadre d’une convention éta-
tic faisant l’objet des soins théra-
rance stationnaire, conformément
blie à cet effet. Il s’agit de méde-
peutiques précédents. Il en va de
à la Partie 2, point 1. En ce qui
cins renommés, reconnus comme
même lorsqu’il existe bel et bien
concerne les éventuels coûts d’as-
experts pour établir les diagnostics
un lien de causalité, mais que l’évo-
surance ambulatoire, les assurés
concernés (voir Partie 1, point 2.1).
lution de la maladie peut être éva-
qui ont souscrit une protection
Nous avons toute latitude pour
15
déterminer quels médecins nous
d’assurance (début de la couver-
parent assuré. Les nouveau-nés ne
souhaitons intégrer chez nous en
ture d’assurance), et non avant la
peuvent être inclus que dans les
tant qu’experts.
conclusion du contrat d’assurance
tarifs ouverts aux nouveaux arri-
Si un expert ne respecte pas les
– c’est-à-dire pas avant la signature
termes de la convention conclue
du certificat d’assurance par les
avec nous, nous pourrons décider
deux parties au contrat - et avant
à une adoption, dans la mesure
de mettre un terme à notre colla-
l’expiration des délais de carence.
où l’enfant est encore mineur au
boration. Dans ce cas, une prise en
5.2. Nous n’offrons aucune presta-
La naissance d’un enfant équivaut
moment de l’adoption. Eu égard à
charge par cet expert ne sera plus
tion au titre des sinistres survenus
un risque accru, il peut être conve-
possible dans le cadre du tarif BEST
avant la conclusion du contrat d’as-
nu d’augmenter la prime liée au
CARE PREMIUM.
surance. Tel peut être le cas lorsque
risque à concurrence d’une fois le
4.2. Lors de la sélection des experts,
le médecin et la personne assurée
montant de la cotisation.
nous appliquons des critères scien-
ont envisagé un traitement hospi-
tifiques et avons recours aux
talier stationnaire comme alterna-
fin au terme du contrat d’assurance
connaissances de professionnels
tive thérapeutique possible. Cette
(voir Partie 2, point 8). Une éven-
indépendants de notre société.
discussion sur le diagnostic ayant
tuelle organisation de traitement
4.3. Dans la mesure du possible, nous
5.4. La couverture d’assurance prend
donné lieu au sinistre doit avoir
non encore clôturée prend égale-
tenons compte de vos souhaits
eu lieu au cours des 24 mois pré-
ment fin à cette date.
quant à l’expert que nous devons
cédant la conclusion du contrat.
contacter parmi ceux qui colla-
Lors du passage au tarif BEST CARE
borent avec nous. Il convient de
PREMIUM, les articles 1 à 3 sont
oui, quand commence-t-il à cou-
noter à cet égard que la sélection
applicables à la partie supplémen-
rir et quelle en est la durée ?
des experts détermine le lieu où les
prestations seront effectuées.
4.4. Nous réglons les prestations de
taire de la couverture d’assurance.
5.3. Pour le nouveau-né, la protec-
6. Y a-t-il un délai de carence ? Si
6.1. Le délai de carence commence
à courir au début de l’assurance
tion d’assurance commence à cou-
(voir Partie 1, point 5) et dure trois
service des experts à rembourser
rir immédiatement après la nais-
mois. Ce délai ne s’applique pas
au titre du tarif BEST CARE PRE-
sance, sans délai de carence, si le
en cas d’accident. Lors du passage
MIUM directement avec ces der-
jour de la naissance, un des parents
au tarif BEST CARE PREMIUM, le
niers. Les dépenses liées aux trai-
est assuré depuis au moins trois
règlement en matière de délai de
tements ne sont pas remboursées
mois auprès de l’assureur pour la
carence s’applique à la partie sup-
par le tarif BEST CARE PREMIUM.
couverture des frais médicaux et si
plémentaire de la couverture d’as-
l’inscription à l’assurance est effec5. Quand commence et quand se
tuée au plus tard deux mois après
surance.
6.2. Le délai de carence général peut
termine la couverture d’assu-
la date de naissance avec effet
être levé en cas de demande par
rance ?
rétroactif au premier jour du mois
l’intermédiaire d’un formulaire
5.1. La couverture d’assurance com16
vants.
de la naissance. La couverture de
particulier de l’assureur et si l’avis
mence à courir à compter de la
l’assurance ne peut être ni plus éle-
d’examen médical requis est pré-
date indiquée sur le certificat
vée ni plus étendue que celle d’un
senté.
7.
Des informations au sujet des
PARTIE 2 – AUTRES DISPOSITIONS
lettre ou courrier électronique).
expertises et des avis peuvent-
1.
Qui peut être assuré ?
Vous bénéficiez néanmoins de
elles être demandées par vous ou
Les personnes pouvant être assu-
prestations si l’infraction à l’obli-
rées sont celles qui bénéficient,
gation n’affecte d’aucune manière
outre le tarif BEST CARE PRE-
notre obligation de prestations. Il
la personne assurée ?
7.1. Afin de vérifier notre obligation de
prestation, nous pouvons deman-
MIUM, d’une assurance maladie
n’en va pas de même si vous cher-
der des expertises ou des avis.
complète stationnaire souscrite
chez à nous tromper de manière
Nous devons en divulguer le conte-
auprès de DKV Luxembourg S.A.
frauduleuse (par exemple, en nous
nu à vous ou à la personne assurée,
communiquant de fausses informa-
sur demande. Vous ou la personne
2. Quelles sont les obligations
assurée avez également le droit de
(devoirs de collaboration) à
consulter ces documents.
Dans certaines situations excep-
observer ?
sable des connaissances et du com-
Pour vérifier notre obligation de
portement de la personne assurée.
tionnelles, nous ne pouvons don-
prestation et l’étendue des presta-
ner des informations ou autoriser
tions, nous devons disposer de cer-
la consultation de documents qu’à
taines informations à votre sujet
un médecin ou à un avocat désigné.
ou au sujet de la personne assurée.
Cela est notamment le cas lorsque
Vous ou la personne assurée êtes
annuelle. Elle est calculée à comp-
vous ou la personne assurée ne
tenus de nous fournir les informa-
ter de l’entrée en vigueur de l’assu-
pouvez pas obtenir des informa-
tions souhaitées.
rance. A l’entrée en vigueur de l’as-
tions ou consulter des documents
pour des motifs (thérapeutiques).
7.2. Seule la personne concernée ou
son représentant légal sont habili-
4. Comment calculons-nous les
cotisations ?
4.1. La cotisation est une cotisation
surance, vous payez la cotisation
3. Quelles sont les conséquences
du non-respect des obligations ?
3.1. Vous ne bénéficierez d’aucune
tés à faire valoir le droit aux presta-
prestation en cas de non-respect
tions.
intentionnel de l’obligation visée
7.3. Si vous avez fait réaliser l’expertise
à la Partie 2. Si cette obligation a
qui correspond à l’âge d’entrée de
la personne assurée, calculée sur la
base de la différence entre l’année
d’entrée en vigueur de l’assurance
et l’année de naissance.
4.2. Nous avons calculé le tarif BEST
ou établir l’avis à notre demande,
été violée du fait d’une négligence
CARE PREMIUM sur la base du
nous vous remboursons les frais
grave (par exemple, dans une large
type d’assurance-dommages. Cela
acquittés.
mesure), nous pouvons décider de
signifie qu’aucune provision de
réduire nos prestations. La réduc-
vieillissement n’est constituée en
8. Est-il possible de céder les droits
tions).
3.2. Nous vous tenons pour respon-
tion de la prestation est basée sur
vue de préfinancer le recours de
aux prestations à un tiers ?
la gravité de la faute. En cas de
plus en plus fréquent à la couver-
Vous ne pouvez ni céder ni gager
non-respect des obligations en
ture d’assurance lié à la vieillesse.
vos droits au tarif BEST CARE
matière d’information et d’examen,
Pour les personnes assurées ayant
PREMIUM.
nous ne pouvons réduire notre
59 ans révolus, la cotisation appli-
prestation que si nous vous en
cable est celle de la tranche d’âge
avons avisé par écrit (par exemple,
immédiatement supérieure. Cette
17
cotisation est exigible à partir du
début de l’année civile suivante.
4.3. Nous prenons en considération
l’âge atteint par la personne assu-
6. Dans quelles conditions pou-
7.
Dans quelles conditions pou-
vons-nous modifier les cotisa-
vons-nous modifier les condi-
tions ?
tions générales d’assurance ?
6.1. Dans le cadre des garanties
7.1. Nous pouvons également modi-
rée lors de la modification de la
contractuelles, les prestations de
fier les conditions générales d’as-
cotisation. L’âge est déterminé en
l’assureur peuvent être modifiées,
surance, sous réserve de garantir
considérant la date à laquelle le
notamment en raison de l’augmen-
les intérêts des preneurs d’assu-
changement prend effet.
tation des frais de soins médicaux
rance, en relation avec des contrats
établie statistiquement ou d’un
d’assurance existants si les événe-
5. Quand la cotisation est-elle exi-
recours plus fréquent aux presta-
gible et quelles sont les consé-
tions médicales. Par conséquent,
quences d’un paiement tardif ?
l’assureur compare au moins une
5.1. La cotisation à payer est indiquée
fois par an les prestations d’assu-
ments suivants surviennent :
a) Modification non transitoire du
système de santé
Dans le cas d’un tel changement au
sur le certificat d’assurance ou sur
rance nécessaires avec les pres-
niveau du système de santé, nous
l’avenant ultérieur au certificat
tations d’assurances calculées. Si
pouvons également ajuster le choix
d’assurance. Elle est due le premier
cette comparaison fait apparaître
des diagnostics (voir Partie 1, point
de chaque mois.
un écart de plus de 10%, toutes les
5.2. La première cotisation ou le pre-
2.1)
cotisations tarifaires de l’assureur
b) Inapplicabilité des conditions
mier versement est payable au plus
feront l’objet d’une vérification et,
c) Modification de lois sur lesquelles
tard immédiatement après la déli-
le cas échéant, seront modifiées.
se basent les dispositions du
vrance du certificat d’assurance.
Parallèlement, les majorations de
5.3. Dans le cadre du système de pré-
cotisation spécialement convenues
contrat d’assurance
d) Modifications de la jurisprudence
lèvement automatique, vous êtes
seront également modifiées en
ou de la pratique administrative de
réputé avoir payé dans les délais
conséquence.
l’autorité de surveillance ou de l’au-
impartis lorsque nous pouvons
6.2. L’assureur ne pourra procéder à
torité de la concurrence affectant
encaisser la cotisation à la date
cette adaptation qu’avec effet
d’échéance et lorsque vous ne vous
à la prochaine date d’échéance
opposez pas à cet encaissement. Si
annuelle du contrat. L’assureur
correspondre juridiquement et
nous ne pouvons pas encaisser la
communiquera cette modification
économiquement, de la manière
cotisation pour un motif indépen-
au preneur d’assurance trente jours
la plus large possible, à celles qui
dant de votre volonté, nous vous
au moins avant la date d’effet de
ont été remplacées. Ces nouvelles
enverrons une demande de paie-
l’adaptation du tarif. Le délai accor-
conditions ne doivent pas entraî-
ment écrite. Si vous payez la cotisa-
dé au preneur d’assurance pour
ner pour l’assuré un désavan-
tion immédiatement, ce paiement
résilier son contrat suivant la date
tage inacceptable, y compris à la
sera considéré comme effectué
d’envoi de l’avis d’échéance est de
lumière de leur interprétation pré-
dans les délais impartis.
soixante jours.
cédente du point de vue juridique
directement le contrat d’assurance
7.2. Les nouvelles conditions doivent
et économique.
18
7.3. Les nouvelles conditions sont communiquées au preneur d’assurance au plus tard trois mois avant
suivantes correspondent à l’année
d’ajustement. Il en va de même en
civile.
cas de diminution des prestations
8.2. Vous pouvez résilier le tarif BEST
en raison d’une modification des
la date à laquelle celles-ci prennent
CARE PREMIUM à la fin de chaque
conditions générales d’assurance
effet, sauf si une autre date a été
année d’assurance, mais pas avant
(voir Partie 2, point 7.1).
spécifiée. La détermination d’une
l’expiration des deux premières
date antérieure à celle stipulée à
années d’assurance. La résiliation
sonnes assurées individuelles ne
la phrase précédente doit être jus-
de votre contrat d’assurance doit
prend effet que si vous apportez la
tifiée par des raisons importantes.
revêtir la forme écrite. Le délai de
preuve que les personnes concer-
Si le preneur d’assurance ne rési-
résiliation est de trois mois. Vous
nées ont pris connaissance de la
lie pas le contrat d’assurance sur la
pouvez aussi résilier le tarif BEST
résiliation.
base des modifications apportées
CARE PREMIUM pour des per-
8.5. Nous ne pouvons résilier le contrat
aux conditions en vertu de la Par-
sonnes assurées individuelles.
d’assurance, en tout ou en par-
8.3. En cas d’augmentation de la cotisa-
tie, que dans le cadre des dispo-
tie 2, point 7.1, les nouvelles condi-
8.4. Votre résiliation pour des per-
tions seront réputées avoir été
tion, vous pouvez résilier l’assurance
sitions légales et pour des motifs
acceptées par ce dernier.
pour la ou les personnes affectées
graves. Cette possibilité nous est
7.4. Pour parer aux incertitudes d’inter-
par cette hausse. Vous pouvez exer-
notamment offerte lorsque vous
prétation, l’assureur peut reformu-
cer le même droit en cas de réduc-
omettez de payer ponctuelle-
ler les conditions, lorsque l’ajuste-
tion des prestations. La résiliation
ment les cotisations (voir Partie 2,
ment de l’énoncé précédent des
de votre contrat d’assurance doit
point 5). Nous renonçons à appli-
conditions est couvert et prend en
revêtir la forme écrite. La résiliation
quer d’autres options de résiliation
compte la volonté et les intérêts de
prend alors effet à la date de l’aug-
(notre droit ordinaire de résilia-
l’assureur et de la communauté des
mentation de la cotisation ou de la
assurés. Il en va de même pour le
réduction des prestations.
point 7.3.
Les délais suivants doivent être
die de la personne assurée prend
respectés :
fin conformément à la Partie 2,
En cas d’augmentation des cotisa-
point 1, l’assurance sur la base du
contrat d’assurance et quels sont
tions au motif que l’assuré a 59 ans
tarif BEST CARE PREMIUM prend
les motifs de résiliation ?
révolus (voir Partie 2, point 4.2),
également fin. Si la couverture
8. Quelle est la durée de validité du
8.1. Le contrat d’assurance est conclu
tion).
8.6. Si la couverture d’assurance mala-
vous devez résilier le contrat d’as-
d’assurance maladie est transfor-
pour une durée de deux années
surance dans un délai de deux mois
mée en un droit d’expectative, le
d’assurance, puis est reconduit
à compter de la date de la modifica-
tarif BEST CARE PREMIUM devra
tacitement d’année en année. La
tion. Si nous augmentons les coti-
également être converti en ce sens.
première année d’assurance com-
sations en raison d’un ajustement
Dans le cas contraire, le tarif BEST
mence à la date mentionnée sur le
de prime (voir Partie 2, point 6),
CARE PREMIUM prend fin à la nais-
certificat d’assurance et se termine
vous devez résilier le contrat d’as-
sance d’un droit d’expectative pour
au 31 décembre de l’année civile
surance dans un délai de 60 jours
la couverture d’assurance maladie.
concernée. Les années d’assurance
à compter de l’expédition de l’avis
19
8.7. L’assurance sur la base du tarif
10. Quelle est la législation applicable ?
BEST CARE PREMIUM prend également fin si la personne assurée
Le rapport d’assurance est régi par
déplace son domicile dans un Etat
le droit du Grand-Duché de Luxem-
hors de l’UE ou de l’EEE ou si elle
bourg.
vient à décéder.
8.8. Si le preneur d’assurance résilie le
contrat d’assurance pour toutes
11. Clause salvatrice
Si certaines dispositions de ces
ou pour quelques personnes assu-
conditions générales sont décla-
rées, ces dernières auront le droit
rées nulles ou non valides en ver-
de poursuivre les rapports d’assu-
tu de circonstances ultérieures, les
rance en désignant le preneur d’as-
autres clauses gardent toute leur
surance futur.
portée et leur force.
La déclaration à cet effet doit être
Les parties remplaceront la dispo-
remise dans un délai de deux mois
sition invalide ou inapplicable par
à compter de la résiliation. La rési-
une disposition valable et appli-
liation ne prend effet que si le pre-
cable, se rapprochant le plus pos-
neur d’assurance apporte la preuve
sible de ce que l’assureur – compte
que les personnes assurées concer-
tenu des intérêts du preneur d’as-
nées par la résiliation ont pris
surance – aurait voulu si ce point
connaissance de l’avis de résiliation.
avait été pris en considération.
Il en ira de même dans le cas où
ces condtions générales devraient
9. Quels sont les tribunaux compétents ?
Pour tous les litiges survenant
entre le preneur d’assurance et l’assureur en relation avec le contrat
d’assurance, seuls les tribunaux du
Grand-Duché de Luxembourg sont
compétents.
20
contenir une carence dans leurs
dispositions.
General terms and conditions of insurance
In order to conclude the BEST CARE
injuries that require inpatient hos-
of the coronary vessels, cardiac
PREMIUM tariff, inpatient comprehen-
pital treatment:
arrhythmias)
sive health insurance in the S100 tariff
a) For persons up to the age of 20:
– Arterial vascular diseases (e.g.
or a comparable tariff must be taken out
– Chronic physical illnesses (e.g. dia-
or be applied for with DKV Luxembourg
betes, rheumatism) but not psy-
rowing of the femoral artery)
S.A. If no inpatient comprehensive
chological (mental) illnesses (e.g.
– Spinal diseases that impact on
health insurance has been concluded,
depression, behavioural disorder)
insurance cover under the BEST CARE
– Congenital abnormalities (e.g. val-
– Illnesses of and injuries to the knee
vular heart defects, cleft lip and
and shoulder joint (e.g. arthrosis,
PREMIUM tariff cannot be offered.
abdominal aortic aneurysm, nar-
nerves (e.g. slipped disc)
palate)
PART 1 – OUR BENEFITS
– Malignant tumours (e.g. leukaemia)
1.
What is insured?
The success of medical treatment
cruciate ligament tear)
– Complications of accidental injuries (e.g. paralytic symptoms,
tem (e.g. pituitary tumour)
depends on the medical qualifi-
restriction of mobility)
– Complications of accidental inju-
cation and experience as well as a
ries (e.g. bone malpositioning,
clinic’s medical equipment. In an
restriction of mobility)
nosis concerned is confirmed by
emergency, it can be important to
involve renowned and recognised
a specialist. If this is only possible
If an illness, which is only includ-
within the scope of inpatient hos-
experts as quickly as possible. With
ed in No. 2.1.b), is diagnosed before
pital treatment, grounds to sus-
the BEST CARE PREMIUM tariff, we
the age of 20, the following applies:
pect a disease through a prelimi-
cover this need for specific diagno-
You are entitled to all benefits of the
nary medical check are sufficient.
ses (cf. Part 1 No. 2.1.).
BEST CARE PREMIUM tariff.
According to the specialist treat-
b) For persons aged 20 or older:
2. What benefits do we offer?
2.1. Insured event
The prerequisite is that the diag-
The insured person is entitled to
ing the insured, inpatient hospital
– Malignant tumours (e.g. lung cancer, bowel cancer, breast cancer)
treatment must be indicated.
2.2. Medical evidence
Please send us the medical evi-
benefits according to No. 2.3.-2.5.
tem (e.g. meningioma or tumour of
dence of a diagnosis according to
for the following illnesses, defects
the auditory nerve)
No. 2.1. You can send us the docu-
and complications of accidental
– Heart diseases (e.g. narrowing
ments in text format (e.g. by post
21
or email). In addition to the find-
in the scope of a preadmission con-
wish to have the treatment organ-
ings, the medical reports must
sultation if necessary.
ised.
include the following details: First
We pay you this flat fee when the
name and surname of the insured
admission to the hospital in which
evidence in No. 2.2. has been fur-
person concerned, and the date
the chosen expert practices, or the
nished. It is freely available to you
of the finding. These documents
presentation at the expert’s pre-
and can be used, for example, for
become the property of DKV
admission consultation will take
travel and transport costs to the
Luxembourg S.A.
place within five working days
Please mark the documents clear-
excluding Saturdays. The five-day
2.5. Lump-sum compensation
ly – on the envelope in the case of
period starts on the day after we
a letter – with the keyword “BEST
have received the evidence (cf.
are unable to organise the treat-
CARE”. If the keyword is miss-
No. 2.2.). If you are unable to trav-
ment within the five-day period,
ing, the five-day period accord-
el, the period starts on the day on
we will pay you a one-off lump-sum
ing to No. 2.3. does not start until
which you inform us that you are
compensation of €500.
the responsible service unit takes
receipt of the evidence.
deemed medically fit to travel.
expert.
b) An operation may be performed
If in the exceptional case that we
We will also continue to try to
involve an expert as quickly as pos-
You can reach us by post:
by the expert’s permanent dep-
sible. There shall be no further
DKV Luxembourg S.A.
uty if the expert is indisposed
claims.
Keyword: “BEST CARE”
due to unforeseen circumstanc-
es. This situation is deemed to
or:
occur if the expert is unable to per-
2.6. When is one entitled to claim the
benefits of the BEST CARE
PREMIUM tariff again?
– by email: [email protected]
form the operation due to illness.
– by fax: +352/42 64 64-250
This shall apply mutatis mutandis
on the same diagnosis can be made
– by phone: +352/42 64 64-1
if the expert is indisposed due to
twelve months after the five-day
Please state the keyword "BEST CARE"
an unscheduled professional obli-
period at the earliest.
at all times so that we can be of imme-
gation or equally serious reasons.
diate assistance.
The professional obligation must
apply if the benefit prerequisites
2.3. Organising the treatment
be given priority due to the con-
have been met based on another
a) We engage qualified experts for
tract of employment or balancing
diagnosis. This is the case if there
of interests.
is no causal link between the new
you for the respective diagnosis
(cf. Part 1 No. 4.). If an operation
c) If no operation is necessary, the
Another claim for benefits based
The twelve-month period does not
diagnosis and that for which treat-
is necessary, we arrange for the
insured person is not be entitled to
ment has been received. This shall
expert to perform the operation
subsequent treatment by an expert
apply mutatis mutandis if a causal
after the treatment is determined.
link exists but the course of the ill-
on the basis of the existing health
insurance cover. If no operation is
2.4. Flat fee for expenses
ness must be assessed as separate.
carried out, the expert resources
We pay you a flat fee of €500 for
A separate course of illness can be
expenses.
assumed if other parts of the body
This is regardless of whether you
or organs are affected.
comprise a reasoned recommenda22
We assure you that the inpatient
tion for further treatment or with-
3. What is not insured and in which
3.2. Further restrictions can arise:
cases can the scope of our obliga-
– Before and after the insurance cov-
tion be restricted?
er is in place (cf. Part 1 No. 5.)
3.1. The scope of our obligation is
– During the waiting periods
determined by the type and extent
– In the event of violation of the obli-
benefits specifications (cf. Part 1
gations (cf. Part 2 No. 3.)
No. 2.).
However, we generally do not cov-
are not reimbursed under the BEST
CARE PREMIUM tariff.
5. When does the insurance cover
start and end?
5.1. The insurance cover starts at the
4. Which physicians are experts
er the following:
– Acute emergencies (e.g. heart
attack, stroke, accident) that
require immediate medical treat-
experts. Expenditure for treatment
(cf. Part 1 No. 6.)
of our insurance benefits in our
PREMIUM tariff directly with the
time stated in the insurance cer-
within the meaning of the BEST
tificate (policy inception), albe-
CARE PREMIUM tariff and where
it not before the insurance con-
do they provide their services?
tract is concluded – i.e. not before
4.1. Experts within the meaning of the
both parties sign the insurance cer-
ment. Emergency treatment is also
BEST CARE PREMIUM tariff are
where inpatient hospital treatment
physicians that cooperate with us
is necessary for medical reasons
within an agreement to this effect.
before the end of the five-day peri-
These physicians are renowned and
that occurred before conclusion of
od (cf. Part 1 No. 2.3.).
are recognised as experts for the
the insurance contract. This can be
– Transplants (except for skin grafts)
respective diagnosis (cf. Part 1
assumed if inpatient hospital treat-
– For expenditure for treatment
No. 2.1.). It is for us to decide which
ment was discussed between the
physicians we include as experts.
physician and the insured person
If experts fail to comply with the
as a potential treatment option.
ance cover must also be in place
agreements made with us, we can
This discussion must have been
in accordance with Part 2 No. 1.
end this cooperation. Referral to
held in the last 24 months before
Insured persons who have inpa-
these experts is then no longer pos-
conclusion of the contract in con-
tient insurance cover can use this
sible within the scope of the BEST
nection with the diagnosis trig-
for any inpatient insurance costs.
CARE PREMIUM tariff.
gering the insured event. When
In addition to the BEST CARE PREMIUM tariff, inpatient insur-
Insured persons without the corresponding inpatient supplementary
insurance may use the flat fee for
expenses as and when required.
– Damage caused by exposure to
4.2. We base our choice of experts on
tificate – and not before the end of
any waiting periods.
5.2. We do not cover insurance events
switching to the BEST CARE PRE-
scientific criteria and on the knowl-
MIUM tariff, sentences 1 to 3 apply
edge of independent specialists.
for the added part of the insurance
4.3. If possible, we take your requests
into consideration regarding the
cover.
5.3. Insurance cover for new-borns
radiation or nuclear energy and
choice of expert we have designat-
starts immediately after birth (with
damage caused by war, civil war,
ed. Please note that the choice of
no waiting periods) provided one
unrest, terrorism or comparable
experts determines where the ser-
of the parents is insured with the
vices are rendered.
insurer for medical costs for at
situations.
– Travel and transport costs to and
from experts
4.4. We settle the services to be reim-
least three months and the appli-
bursed under the BEST CARE
cation for insurance is made two
23
months at the latest after the date
May you or the insured person request information about
from the first of the birth month.
expert opinions and statements?
The insurance cover may not be
7.
of birth, with retrospective effect
7.1. We may obtain expert opinions or
erate) must be observed?
We may require information from
you or the insured person in order
higher or more comprehensive than
statements in order to review our
to review our benefits and the
that of the insured parent. New-
obligations. We must provide you
scope of these benefits. You or the
borns can only be included in tariffs
or the insured person with infor-
insured person are obliged to pro-
that are open to new additions.
mation about their contents on
vide us with the requested infor-
The birth of a child is equivalent to
request. You or the insured person
mation.
an adoption, provided the child is
are also entitled to access these
still a minor at the time of adop-
documents.
3. What are the potential conse-
In exceptional circumstances, we
quences of a breach of obliga-
el of risk, a risk premium up to the
may provide information or access
tions?
simple level of contribution may be
only to an appointed physician or
agreed.
tion. Considering an increased lev-
3.1. You will receive no benefits if the
solicitor. This is the case if there are
obligation stated in Part 2 is vio-
5.4. The insurance cover ends upon ter-
(therapeutic) reasons why you or
lated intentionally. We may reduce
mination of the insurance contract
the insured person should not be
the benefits if the violation of this
(cf. Part 2 No. 8.). The organisation
given information or access.
obligation is grossly negligent (e.g.
7.2. The claim can only be made by the
to a particularly great extent). The
of treatment that may not yet be
completed also ends at this point
in time.
respective person concerned or
reduction is in line with the sever-
their legal representative.
ity of the violation committed. In
7.3. We will reimburse any costs you
6. Is there a waiting period? If so,
when does it start and how long
information and inspection, we
statement obtained at our request.
can only reduce the benefits if we
specifically drew your attention to
8. May you transfer your benefits
insurance inception date (cf. Part 1
No. 5.) and lasts for three months.
the case of a violation of duties of
may incur for an expert opinion or
does it last?
6.1. The waiting period starts on the
them in writing (e.g. in a letter or
to a third party?
email). However, you will receive
You may neither assign nor pledge
benefits if the breach of obligation
It is waived in the event of an acci-
your claims under the BEST CARE
does not impact on the scope of
dent. When switching to the BEST
PREMIUM tariff.
our obligation. This does not apply
CARE PREMIUM tariff, the regu-
if you commit fraud (e.g. by provid-
lation governing waiting periods
PART 2 – OTHER PROVISIONS
applies for the added part of the
1.
Who can be insured?
insurance cover.
Persons that have comprehensive
the knowledge and behaviour of
inpatient health insurance cover
the insured person.
6.2. The general waiting period may be
24
2. What obligations (duties to coop-
waived if this is requested on the
with DKV Luxembourg S.A. in addi-
insurer’s special form and the nec-
tion to the BEST CARE PREMIUM
essary medical report is included.
tariff are eligible for insurance.
ing false information).
3.2. We deem you to be responsible for
4. How do we calculate the premium contributions?
the first day of each month.
effective at the start of the next
5.2. The initial premium or the first pre-
insurance year. However, the pol-
mium instalment is payable imme-
icyholder is entitled to terminate
calculate it from the inception of
diately after issuance of the certifi-
the insurance contract within a
the policy. When insurance cov-
cate of insurance.
period of 60 days after the commu-
4.1. The premium is paid annually. We
er begins, you pay the sum for the
5.3. With the direct debit system, you
nication is sent.
entry age of the insured person.
pay on time if we can debit the pre-
The entry age is calculated from
mium on the due date and you do
the difference between the year on
not countermand the debit. If we
which insurance cover begins and
are unable to collect the due premi-
the year of birth.
um through no fault of your own, we
tions of Insurance (GTCI) may also
4.2. We have calculated the BEST CARE
will issue you with a written order
be changed for existing insurance
PREMIUM tariff on a non-life basis.
for payment. Provided you pay the
contracts, while adequately sup-
This means that no provisions are
premium immediately, the premium
porting the interests of the policy-
created for old-age in order to
payment shall be on time.
holders, should one of the follow-
7.
we change the GTCI?
7.1. The General Terms and Condi-
pre-finance more frequent use of
the insurance cover with increasing age. The premium contribution for the insured person that has
Under what circumstances can
ing events occur:
6. Under what conditions can we
a) A change in the state of the health
change the premiums?
6.1. Within the scope of the contractual
service that is not temporary
In the event of such a change in the
reached the age of 59 is therefore
benefits, the benefits provided by
state of the health service, we can
for the next age-group. You are
the insurer can change, for exam-
also adjust the choice of diagnoses
required to pay this amount from
ple, due to a statistically deter-
(cf. Part 1 No. 2.1.).
the start of the following calendar
mined increase in medical treat-
year.
ment expenses or more frequent
4.3. In the case of a change to the pre-
use of medical services. According-
b) If the terms and conditions are pronounced invalid.
c) The laws on which the provisions
miums, we take the actual age of
ly, the insurer compares the nec-
of the insurance contract are based
the insured person into consider-
essary and the calculated insur-
change.
ation. The point in time when the
ance benefits at least once a year.
d) Changes to case-law, the adminis-
change takes effect is decisive in
If this comparison yields a change
trative practice of the supervisory
determining the age.
of more than 10%, the insurer
authority or the antitrust author-
reviews all the tariff premiums and
ities that impact directly on the
5. When is the premium payable
and what are the consequences
of a late payment?
5.1. The due premium is derived from
adjusts them if necessary. Accordingly, specially agreed premium
surcharges are also changed.
6.2. The policyholder is informed of the
insurance contract.
7.2. The new provisions should correspond as much as possible to the
replacements in legal and commer-
the insurance certificate or a later
premiums changes 30 days before
cial terms. They may not unrea-
supplement to the insurance cer-
the start of the next insurance year
sonably disadvantage the insured
tificate. The premium is payable on
at the latest. The changes become
persons, also taking account of
25
the previous interpretation from a
8.2. You may terminate the BEST CARE
legal and commercial perspective.
that these have been informed of
PREMIUM tariff effective the end
7.3. The policyholder will be informed of
of an insurance year, but not before
the termination.
8.5. We may terminate the insurance
the new provisions, three months
the end of the first two insurance
contract fully or partially within
at the latest before the date on
years. Your notice to terminate the
the scope of the legal provisions
which they shall become effective,
contract must be given in writing.
for good cause only. This option is
unless a different date is deter-
The notice period is three months.
available to us if, for example, you
mined. Good cause is required to
You may also terminate the BEST
fail to pay the contributions on tine
determine a date earlier than that
CARE PREMIUM tariff for individu-
(cf. Part 2 No. 5.). We waive other
al insured persons.
termination options – our ordinary
specified in sentence 1. If the policyholder does not terminate the
8.3. You may terminate the insurance
right to terminate.
insurance contract due to a change
of the persons concerned if the
according to Part 2, No. 7.1., the
premium contribution is increased.
the insured person as shown in
new provisions are deemed to be
You have the same right if the ben-
Part 2 No. 1. ends, the insurance
accepted by the policyholder.
8.6. If the health insurance cover for
efits are reduced. Your notice to
cover under the BEST CARE PRE-
7.4. To eliminate any doubt, the insur-
terminate the contract must be giv-
MIUM tariff also ends. If the health
er may change the wording of the
en in writing. The termination shall
insurance cover is converted to an
provisions, if this adjustment is
be effective on the date on which
entitlement, the BEST CARE PRE-
covered by the previous condition-
the contribution is increased or the
MIUM tariff must be converted
al text and the wishes and inter-
benefits reduced.
accordingly too. The BEST CARE
The following deadlines must be
PREMIUM tariff otherwise ends
observed:
upon commencement of the enti-
If the contributions increase
tlement of the health insurance
because the insured person turns
cover.
ests of the insurer and the insured
persons as a whole are taken into
consideration. Point 7.3. applies
accordingly.
59 (cf. Part 2 No. 4.2.), you must
8. How long does the insurance
8.7. The insurance cover under the
months of the change. If the premi-
BEST CARE PREMIUM tariff also
for termination are there?
um contributions increase due to a
ends if the insured person moves
premium adjustment (cf. Part 2
his/her habitual place of residence
ed initially for two insurance years
No. 6.), you must terminate within
to a country outside the EU or the
and is extended thereafter by one
60 days, calculated from the date
EEA, or passes away.
insurance year at a time. The first
on which the communication is
insurance year starts on the date
sent. This also applies if the bene-
insurance contract as a whole or
stated in the insurance certificate.
fits are reduced due to a change in
for individual insured persons, the
It ends on 31 December of the cor-
the GTCI (cf. Part 2 No. 7.1.).
insured persons have the right to
8.1. The insurance contract is conclud-
responding calendar year. The fol26
terminate the contract within two
contract run and what grounds
8.8. If the policyholder terminates the
8.4. Your notice of termination for indi-
lowing insurance years are consist-
vidual insured persons shall only be
ent with the calendar year.
effective provided you can prove
continue the insurance contract,
naming the future policyholder.
The explanation must be submit-
ted within two months after the
11. Severability clause
notice of termination is served. The
Should individual provisions of
notice of termination shall only be
these terms and conditions of
effective provided the policyholder
insurance be ineffective or cease
proves that the insured persons in
to be effective due to later cir-
question have been notified thereof.
cumstances, or should a loophole
emerge, the legal effectiveness of
9. Which courts have jurisdiction
the other provisions is not effect-
The courts of the Grand Duchy of
ed. To replace the ineffective pro-
Luxembourg alone shall be respon-
visions or close the loophole in the
sible for all disputes arising from
contract, an appropriate provision
the insurance contract between
shall be put in place that reflects as
the policyholder and the insurer.
closely as possible the intentions
of the insurer had it considered
10. Which law is applicable?
this point, taking into account the
interests of the policyholder.
The insurance contract is subject to
the law of the Grand Duchy of
Luxembourg.
27
DKV Luxembourg S.A.
11-13, rue Jean Fischbach · L-3372 Leudelange
T +352/42 64 64-1 · F +352/42 64 64-250
[email protected] · www.dkv.lu
R.C. Luxembourg, B 45 762
Société Anonyme
Postanschrift · Adresse postale · Postal address:
DKV Luxembourg S.A.
B.P. 845 · L-2018 Luxembourg
Cette traduction n’est valable qu’à titre d’information. La seule
version légale est la version allemande « Allgemeine Versicherungsbedingungen ».
This translation is for information purposes only. The legal
conditions of the policy are as laid down in the German version of
the ‘Allgemeine Versicherungsbedingungen’.
BEST CARE PREMIUM (12/15)
KONTAKT | CONTACT

Assistance immédiate en cas d`urgence | Emergency care

Transcription

Documents pareils

Camping les Charmilles - Club Français du Leonberg

Shanice se fait toucher les seins par cauet - Made In Algeria

chanson - programmzettel

Briefvorlage deutsch

PDF Dokument

Laudatio Cher Frédéric Ciriez, Mélo, votre deuxième roman, a

Opening times, ordering- and delivery information

Inwiefern werden Insekten durch Farbe und Duft der Blumen

socimmo : temoignage de solidarite

Hallo und Salut an alle deutsch