Registration 2002 - Lakeshore Soccer Club

www.lakeshoresoccer.ca
Email:[email protected]
INSCRIPTION
REGISTRATION
16849 Blvd Hymus,
Kirkland,Québec H9H 3L4
(514) 697-6973
2015
Famille/Family:
Tel: (
)
Adresse/addresse.:
Cell: (
)
Ville / City.:
Code postal
Postal code:
E-mail / Courriel:
Tel. office /Tél. bureau
Nom / Name
(
)
Ext.
mois/jour/année Gardien
month/day/year /Goalie
Prénom / First Name F.Q.S.F. Passport
Sexe/Sex
M F
Ass. Maladie/Medicare:
Terrain le plus près de votre résidence
Field closest to your home
Date naissance:
Date of Birth
Commentaires/Comments:
Nom / Name
mois/jour/année Gardien
month/day/year /Goalie
Prénom / First Name F.Q.S.F. Passport
Sexe/Sex
M F
Ass. Maladie/Medicare:
Terrain le plus près de votre résidence
Field closest to your home
Date naissance:
Date of Birth
Paiement par carte de credit ajouter 3% (frais bancaires) - Credit Card payments: add 3% (bank fees)
On ne peut garantir le choix de terrain, cédule ou d'équipe. There is no guarantee on choice of field, schedule or team.
FRAIS D'INSCRIPTION 2015 REGISTRATION FEES
DATE LIMITE D'INSCRIPTION: 28 fév 2015
REGISTRATION DEADLINE: Feb 28, 2015
Le 28 fév ou avant
On or before Feb 28
Récréatif / Recreation
U4 - U6
2011-2009 Juvénile / Youth
U7 - U16
2008-1999 Juvénile / Youth
Oui, je desire recevoir des
informations du club; ex:infolettres,événements et
promotions/Yes, I would like
receive club information;
ie:newsletters,events & promotions.
Après 28 fév
After Feb 28
$170
$180
$205
$195
$205
$230
U22 - U35 1993-1980
Senior
Compétitif / Competitive
$210
$235
Equipe Première Ligue de Soccer
du Québec/PLSQ Team:
U8 - U18 2007-1997 Juvénile / Youth
$330
$265
$355
$290
Forfait famille des billets de
saison./Family pass for season
tickets; 25$ (TX incl.)
U17 - U21 1998-1994
Junior
U19 - U35 1996-1980
Senior
Êtes-vous intéressé d'être commanditaire du club?
Are you interested in being a club sponsor?
3ième joueur - rabais de $15 sur le total/3rd player - Deduction of $15 off the total
4ième joueur rabais de $20 sur le total/4th player - Deduction of $20 off the total
5ième joueur - rabais de $25 sur le total/5th player - Deduction of $25 off the total
Frais pour remboursement (permis jusqu'au 1 avril) et chèque sans fonds - $20.
Pas de chèques post datés.
No post dated cheques.
Administration fee of $20 for refunds (permitted until April 1) and NSF cheques.
RÉSERVÉ À L'USAGE DU CLUB / RESERVED FOR CLUB USE
Credit
Debit
Comptant / Cash
Montant / Amount
# chèque
N° de carte/Card number:
V.I.N.#
VISA
M/C
Exp. Date/date d'exp.:
Année/Year Mois/Month Jour/Day
Reçu par / Received by
---------------------------------------------------------------------------------------
Bénévoles / Volunteers Nom/Name:
Tél/Tel:
Division pour laquelle vous voulez être bénévole/Division you would like to volunteer with:
Entraîneur / Coach
Assistant
Date naissance/Date of Birth:
Gérant d'équipe / Team manager
Fam#:
U-____ M / F
Gérant division/Division Manager