CENTRE SPATIAL DE TOULOUSE Demande d`accès pour Visiteurs

CENTRE SPATIAL DE TOULOUSE
Demande d'accès pour Visiteurs ou Stagiaires Etrangers
Access request for foreign Visitors
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VISITEUR :
Nom :
Prénom :
Family Name
First Name
Nationalité :
Date de Naissance (Jour/Mois/Année) :
Nationality
Date of birth (Day/Month/Year)
Lieu de Naissance (Place of Birth) :
Ville :
Départ:
Pays :
City
State
Country
N° Passeport :
Carte d'identité :
Carte de séjour :
Carte de résident :
(compléter la mention utile)
Passport Nb
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CORRESPONDANT DU VISITEUR :
Nom :
Prénom :
N° Poste :
Bâtiment :
OBJET DE LA VISITE OU DU STAGE :
DATES DE SEJOUR DU VISITEUR :
Arrivée :
Départ :
AVIS DE L’AUTORITE COMPETENTE :
Fonctionnaire de Sécurité Défense :
Accord
Refus
Motif du refus :
Signature :
Destinataires : DCT/SA/SP
Pour tous renseignements, contactez ( 82755
à expédier uniquement par fax au 81799
Acces_visiteurs_etrangers.dot
Date :