Bilan de compétences professionnel du spectacle vivant (BCP-SV)

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Bilan de compétences professionnel du spectacle vivant (BCP-SV)
Demande de prise en charge pour la branche du spectacle vivant à destination
] des salariés sous CDI ] des salariés sous CDD ] des intermittents du spectacle
À compléter
Veillez à compléter les pages 1 et 2 du
document. N’oubliez pas de faire compléter
la page 3 par votre centre de bilan et la page 4
par votre employeur, uniquement si le Bilan
de Compétences Professionnel — Spectacle
vivant (BCP - SV) est effectué sur votre temps
de travail (salariés sous CDI).
Vérifiez que toutes les pièces demandées à
l’entreprise, au centre de bilan et à vous-même
sont bien annexées au dossier (voir la liste des
documents à joindre sur la note
d’information).
Ce formulaire doit parvenir à l’Afdas
dûment complété et signé 1 mois avant
le début du bilan.
Avant de compléter ce dossier, merci
de lire attentivement la note d’information
jointe en annexe.
1 Identité
Nom
Prénom
Pseudonyme
Nom de jeune fille
Adresse
Code postal
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Téléphone domicile |
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Ville
Téléphone mobile
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Courriel
Nationalité
] française
Né(e) le
à
Nº Sécurité sociale
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] autre
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Si la bcp-sv est effectuée en dehors de votre temps de travail, souhaitez-vous que cette demande soit confidentielle ?
4 cbc 0018- v 04 | octobre 2015 |
partenaires
partenaires
de l ’ opération
de l ’ opération
MINISTÈRE
MINISTÈRE
DU TRAVAIL, DE
DU
L’EMPLOI,
TRAVAIL, DE L’EMPLOI,
DE LA FORMATION
DE LA FORMATION
PROFESSIONNELLE
PROFESSIONNELLE
ET DU DIALOGUE
ET DU
SOCIAL
DIALOGUE SOCIAL
] oui
] non
1|4 1|4
2 Carrière professionnelle (pour les salariés sous CDI, CDD et intermittents du spectacle)
Date d’entrée dans la vie active
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Nom de la société
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Activité
Date d’entrée dans l’entreprise actuelle |
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Principale fonction exercée
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Depuis le
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Du
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Au
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Catégorie socioprofessionnelle
Ouvrier non qualifié
1
Agent de maîtrise, assimilé cadre ] oui ] non
4
Ouvrier qualifié
2
Ingénieur et cadre
5
Employé, technicien, profession intermédiaire
3
Artiste
6
Signature
Les informations recueillies sont
nécesssaires pour l’enregistrement de votre
demande. En application de l’article 27
de la loi du 06/01/78, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent sur
simple appel auprès de nos services.
Certification
Je certifie l’exactitude des renseignements
portés sur les pages 1 et 2 du présent
document.
Fait à
Le
Trouver votre délégation régionale
ile - de - france ,
centre
rhône - alpes ,
auvergne , bourgogne ,
franche - comté
paca , corse ,
languedoc - roussillon
aquitaine , limousin ,
midi - pyrénées , poitou charentes
bretagne ,
basse - normandie ,
pays - de - la - loire
nord - pas de calais ,
haute - normandie ,
picardie
alsace , lorraine
champagne - ardenne
Afdas (siège social)
66, rue Stendhal
CS 32016
75990 Paris Cedex 20
Tél. : 01 44 78 38 45
Fax : 01 44 78 39 61
Afdas centre-est
Espace Confluence
3, cours Charlemagne
CS 60038
69286 Lyon Cedex 02
Tél. : 04 72 00 23 00
Fax : 04 72 00 22 71
Afdas sud-est
40, bd de Dunkerque
BP 71663
13566 Marseille Cedex 02
Tél. : 04 91 99 41 98
Fax : 04 91 91 23 08
Afdas sud-ouest
74, rue Georges Bonnac
Les Jardins de Gambetta,
Tour 2 - 33000 Bordeaux
Tél. : 05 56 48 91 80
Fax : 05 56 48 91 81
Afdas ouest
227, rue de Châteaugiron
35000 Rennes
Tél. : 02 23 21 12 60
Fax : 02 23 21 12 61
Afdas nord-ouest
87, rue Nationale
59800 Lille
Tél. : 03 20 17 16 80
Fax : 03 20 17 16 81
Afdas est
42, rue
Jean-Frédéric Oberlin
67000 Strasbourg
Tél. : 03 88 23 94 70
Fax : 03 88 23 05 88
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À compléter par le centre de bilan
1 Identité
Nom | Raison sociale
Adresse
Code postal
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Téléphone
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Ville
Nº de déclaration d’activité |
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Nº Siret
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Télécopie
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Courriel
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Année de déclaration
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2 Calendrier prévisionnel (joindre le planning prévisionnel des rencontres)
Date de début
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Date de fin
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3 Déroulement
Investigation en centre
Nombre de séances
Recherches personnelles
heures
Durée par séance
heures
Durée totale
heures
Réparties sur
semaines
4 Coût
Montant hors taxes de la prestation
euros
Votre organisme est-il assujetti à la TVA ?
] oui
] non
Certification
Nom et qualité du signataire
Le signataire atteste de la sincérité des
renseignements portés sur cette page.
Fait à
Le
Signature et cachet de l'organisme
de formation
Les informations recueillies sont nécesssaires
pour l’enregistrement de votre demande.
En application de l’article 27 de la loi du
06/01/78, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui
vous concernent sur simple appel auprès
de nos services.
Cadre réservé à l’Afdas (ne pas remplir)
Entreprise
Fournisseur
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Numéro OF
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Dossier traité par
le
Stage
4|4
3|4
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À compléter par l’employeur pour les salariés sous CDI
(uniquement si le bilan s’effectue pendant le temps de travail)
1 Identité
Nº d’adhésion à l’Afdas
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Nom |Raison sociale
Activité principale
Adresse
Code postal
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Ville
Téléphone
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Nº Siret
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Code NAF
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Télécopie
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Courriel
Effectif total de l’entreprise
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2 Contrat de travail et salaire
Horaires habituels de travail du salarié
le matin de
Jours de présence
mardi ]
lundi ]
à
mercredi ]
Horaire mensuel moyen
heures
l’après-midi de
jeudi ]
à
vendredi ]
samedi ]
dimanche ]
Horaire hebdomadaire moyen
heures
Salaire mensuel brut de base à ce jour (déduction faite du remboursement des frais professionnels)
euros
Primes mensuelles ayant un caractère de salaire (les primes à caractère occasionnel ne sont pas prises en compte)
Libellé
Montant
euros
Libellé
Montant
euros
Primes trimestrielles, semestrielles ou annuelles ayant un caractère de salaire
Libellé
Mois de versement
Montant
euros
Libellé
Mois de versement
Montant
euros
Taux des charges patronales
%
3 Autorisation d’absence
L’employeur autorise le salarié (NOM | Prénom)
À s’absenter du
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au
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|
pour effectuer le congé bilan de compétences décrit dans le présent dossier.
Demandera le remboursement du salaire ] oui
] non
Certification
L’employeur atteste de la sincérité des
renseignements portés sur cette page.
Nom et qualité du signataire
Fait à
Le
4|4
Signature et cachet de l’entreprise
Les informations recueillies sont nécesssaires
pour l’enregistrement de votre demande.
En application de l’article 27 de la loi du
06/01/78, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui
vous concernent sur simple appel auprès
de nos services.