La marionnette à fils et son guide

FICHE D’INSCRIPTION AU STAGE DE FORMATION
« La marionnette à fils et son guide »
Du lundi 30 avril au samedi 05 mai 2012
CIVILITÉ
Nom : ........................................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................................
Adresse personnelle : ............................................................................................................................
Code postal : ........................................Ville : ........................................................................................
Tél. domicile : .................................................. Tél. professionnel : .....................................................
Tél. portable : ....................................................Adresse e-mail : .........................................................
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE :
marionnettiste, quelle technique ?....................................................................................................
metteur en scène
scénographe
comédien
mime
musicien
autre : ………………………
Compagnie théâtrale : ………………………………...............................
VOUS AVEZ EU CONNAISSANCE DE CETTE FORMATION PAR :
mail d’Intermarionnette
Pôle Emploi Spectacles
une connaissance
MANIP/THEMAA
www.spectable.com
www.intermarionnette.fr
www.theatre-contemporain.net
catalogue AFDAS
autre : ……………………….
FRAIS DE STAGE : 735.00 € TTC
Si vous êtes intermittent du spectacle, contactez l'AFDAS
de votre région pour la prise en charge de votre formation.
Fiche d’inscription à retourner avant le lundi 16 avril 2012
Par mail : [email protected]
Par courrier :
Cie INTERMARIONNETTE
Centre Municipal des Associations
2 rue des Corroyeurs– V4
21 068 DIJON CEDEX
Je soussigné(e) (Nom Prénom) ………………………………………………………………………………………
déclare avoir pris connaissance des modalités d’inscription et accepte de m’y conformer.
Date : …… /……… / …………
Signature :