PDF - Basic and Clinical Andrology
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Andrologie (1998), 8, n ~ 3, 391-404 9 SEXOLOGIE Effet iatrog6ne des m 6 d i c a m e n t s / t vis6e c a r d i o v a s c u l a i r e sur la f o n c t i o n s e x u e l l e 4rectile de l'homme D. GORIN Cardiologue 21, Avenue du Prgsident Wilson 75116 PARIS RESUM]~ I. RAPPEL DES MECANISMES DE L'ERECTION Les m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s (C.V.) s o n t f r 4 q u e m m e n t des 6tats p a t h o l o g i q u e s chron i q u e s qui v o n t n4cessiter u n t r a i t e m e n t de l o n g u e dur4e. 1. P h 4 n o m ~ n e s v a s c u l a i r e s Cette th6rapeutique prolong4e s'applique parfois ~ des sujets a s y m p t o m a t i q u e s c o m m e le sont de n o m b r e u x h y p e r t e n d u s 14gers /~ mod4r6s. Dans ces situations, le r e s p e c t de la qualit6 de vie, de la sexualit6 e n particulier, est u n e c o n d i t i o n essentielle ~ r o b s e r v a n c e d u traitement. A l'6tat flaccide, les cellules musculaires lisses des corps caverneux et des art6res p6nienn6s ont u n tonus de base d'0rigine s y m p a t h i q u e aadr6nergique m a i n t e n a n t u n e vasoconstriction relative. Le d6bit art6riel caverneux est faible, le volume s a n g u i n i n t r a - c a v e r n e u x et la dimension des espaces lacunaires caverneux sont r6duits, le d r a i n a g e veineux caverneux se fait librement. P e n d a n t l'6rection, il se produit une vasodilatation des art6res p6niennes, une relaxation des cellules m u s c u l a i r e s lisses des corps caverneux. Le volume s a n g u i n i n t r a - c a v e r n e u x a u g m e n t e de 4 /t 11 fois par rapport /~ l'6tat flaccide. Le d r a i n a g e veineux est entrav6 par la compression des veinules e n t r e les corps c a v e r n e u x en expansion et leur tunique albugin6e peu extensible. Les m 4 d i c a m e n t s g vis4e C.V. ont c o m m u n 4 m e n t u n e m a u v a i s e r 4 p u t a t i o n vis/~ vis de la f o n c t i o n 4rectile. Nous v e r r o n s que cette o p i n i o n d o i t ~tre n u a n c 6 e ~ la l u m i 6 r e des donn6es de la litt4rature. Nous e n v i s a g e r o n s ~ g a l e m e n t r a t t i t u d e pratique, face g u n p a t i e n t d o n n 6 p r 4 s e n t a n t des t r o u b l e s de l'4rection, que ce soit lors d u b i l a n initial p r 4 - t h 6 r a p e u t i q u e ou e n c o u r s de trait e m e n t / ~ vis4e c a r d i o v a s c u l a i r e . La d 6 t u m e s c e n c e s u r v i e n t sous l'effet du r e t o u r de la contraction des cellules musculaires lisses d'origine s y m p a t h i q u e et de la production d'endoth61ine 1, prostaglandine F 2 a et t h r o m b o x a n e A2 par les cellules endoth6liales. 2. C o n t r 6 1 e n e u r o l o g i q u e Mots clds: Erection, fonction sexuelle, effets secon- daires, mddicaments cardiovasculaires, hypertension artdrieUe, insuffisance coronaire. Syst~me parasympathique : Le centre 6recteur p a r a s y m p a t h i q u e est situ6 391 au niveau de la moelle sacr6e de S2 ~ $4. Les fibres pr6ganglionnaires qui en 6mergent forment les nerfs pelviens ou nerfs 4recteurs. Elles s'unissent aux fibres sympathiques au sein du plexus pelvien. Les fibres post-gangionnaires issues de ce plexus forment les nerfs caverneux qui innervent les art6rioles et les cellules musculaires lisses caverneuses. Lors d'une stimulation tactile (6rection r6flexog6ne), l'influx nerveux aff6rent emprunte les nerfs honteux pour parvenir au centre 6recteur parasympathique sacr6. Syst~me sympathique : Le centre est situ6 dans la colonne intermediolateralis de la substance grise m6dullaire au niveau des segments T12 - L1. Les fibres pr6ganglionnaires font synapse dans les chaines ganglionnaires sympathiques paravert4brales. Les fibres post-ganglionnaires forment les nerfs hypogastriques puis s'entrem61ent avec les fibres parasympathiques au niveau du plexus pelvien et innervent les tissus p4niens. lib6ration d'ac6tylcholine et de NO h partir des terminaisons nerveuses. - de la r6duction du tonus a-adr6nergique sympathique et de la stimulation des r6cepteurs [32-adr6nergiques. II. INTERPRETATION D'UNE DYSFONCTION SEXUELLE D'ORIGINE MEDICAMENTEUSE I1 est difficile de d6terminer le degr6 de responsabilit6 d'un m6dicament C. V. dans la survenue d'une dysfonction sexuelle pour plusieurs raisons : - la perception des troubles sexuels est subjective et peut poser des probl6mes de d6finition. La fr6quence des troubles sexuels diff'ere selon que les patients sont interrog6s par le m6decin ou qu'ils sont soumis ~ un questionnaire (plus 61ev6e dans ce dernier cas). Influence de l'~ge : environ 10% des hommes bien portants de moins de 40 ans ayant une relation h6t6rosexuelle stable, connaissent une dysfonction sexuelle avec une pr6valence qui s'accroit avec l'gtge. Innervation somatique : Les nerfs honteux (fibres issues de $2 h $4) cheminent avec les vaisseaux honteux internes dans le canal d'Alcock et se terminent en nerf dorsal de la verge. Ils donnent l'innervation motrice aux muscles stri6s du plancher pelvien ainsi qu'aux muscles ischio- et bulbo-caverneux. Ils donnent l'innervation sensitive de la verge et du p6rin6e. Etage encdphalique : Les stimulations d'ordre psychique, visuel, auditif, olfactif (6rection psychog6ne) donnent lieu h des influx qui transitent par l'hypothalamus et le syst6me limbique. Ils empruntent les faisceaux sympathiques thoraco-lombaires vers la moelle lombaire et les nerfs parasympathiques. Les syst6mes dopaminergique et s6rotoninergique jouent un r61e majeur dans le comportement sexuel et la fonction 6rectile [21]. La dopamine ainsi que les r4cepteurs s6rotoninergiques de type 5-HTIA, 5-HT1C et 5-HT2 ont un rSle facilitateur sur le comportement sexuel [20]. La vasodilatation artgrielle et la relaxation musculaire lisse caverneuses rdsultent : - de Faction du parasympathique m6di6e par la Influence du mode de vie : tabagisme, consommation d'alcool, exc6s pond6ral, statut social. - Influence de la maladie C. V. elle-m~me. Par exemple, la pr6valence de l'impuissance est plus 61ev6e chez les hypertendus, m6me non trait6s, que chez les normotendus (Tableau). - Influence d'autres pathologies somatiques ou psychiques. Ces nombreux facteurs qui interagissent avec la sexualit6 peuvent expliquer la difficult6 de comparer les r6sultats des 6tudes cliniques. De plus, les effets sexuels ind6sirables sont g6n6ralement recens6s comme un objectif secondaire, de tol6rance, au cours d'essais visant ~ 6tablir l'efficacit6 d'une mol6cule dans une pathologie donn6e. La meilleure preuve de l'origine m6dicamenteuse d'une dysfonction sexuelle est son caract6re reproductible et dose-d6pendant, et sa disparition avec l'arr~t du m6dicament [36]. 392 III. CLASSES P ARM C O L O G I Q U E S CONCERNEES de la dose est bien 6tablie, du moins pour l'apparition de la gyn6comastie. Le meilleur compromis posologique sur le rapport efficacit6tol6rance se situe entre 75 et 100 mg/jour. Les troubles sexuels sont attribu6s a un effet antiandrog6ne. Le m6canisme principal parait 6tre une inhibition comp6titive de la dihydrotestost6rone par la spironolactone au niveau de son r6cepteur cytosolique. De fa~on plus controvers6e, on incrimine la baisse de la testost6rone et l'614vation de l'estradiol plasmatiques. On pourra se reporter au Tableau I qui indique les sp6cialit4s appartenant ~ chacune des classes. IV. DIURETIQUES THIAZIDIQUES L'accord est loin d'etre unanime sur le r61e des thiazidiques dans la survenue de troubles de l'6rection (Tableau 2). Chang [10] rapporte une d6t6rioration significative de la fonction sexuelle en termes de libido, 6rection et 6jaculation chez 153 hypertendus plac6s sous thiazidiques pendant 2 mois par rapport ~ un groupe placebo. Cet effet sexuel d616t6re persiste lorsque ]'analyse statistique prend en compte les facteurs confondants que sont l'~ge, l'existence d'un diab6te, l'utilisation simultan6e d'un second antihypertenseur non-diur6tique. L'analyse sugg6re par ailleurs que la baisse tensionnelle, la diminution du potassium et du magn6sium plasmatiques induites par les thiazidiques, ne sont pas responsables des troubles sexuels. VI. BETA-BLOQUANTS 1. Etudes dans I'HTA Statistiquement, il apparait que les [~-bloquants n'entrainent pas plus de troubles de l'6rection que le placebo (Tableau 4). Une m6taanalyse r6cente de la qualit6 de vie chez les hypertendus trait6s a 6t6 men6e ~ partir d'une recherche exhaustive de la litt6rature [4]. Neuf 6tudes ont 6t6 retenues, rassemblant 1620 patients utilisant 6 classes pharmacologiques d'antihypertenseurs. Les sujets ont 6t6 6valu6s par auto-questionnaire. I1 n'y a pas eu de diff6rence significative retrouv6e sur le plan sexuel sous ~-bloquant par rapport a l'6tat de base (Tableau 5). Dans l'6tude TAIM [35], la chlortalidone augmente les troubles sexuels : apr6s 6 mois de traitement, les troubles de l'6rection se sont aggrav6s chez 28 % des hommes sous diur4tique et de 3 % seulement chez ceux sous placebo. 2. Etudes dans l'insuffisance coronaire I1 s'agit d'essais r6alis6s darts le post-infarctus, visant ~ 6valuer l'effet pr6ventif des ~-bloquants sur la mortalit6 (Tableau 6). Dans aucun des 3 essais repr6sent6s il n'a 6t6 relev6 de diff6rence significative de la fr4quence des effets secondaires sexuels par rapport au placebo. A l'oppos6, dans l'6tude de Materson [19] men6e chez 745 hommes hypertendus, trait4s en monoth6rapie ou par placebo durant 1 an, l'hydrochlorothiazide n'est pas associ6 ~ une augmentation significative de la fr6quence de l'impuissance. Bauer trouve un taux d'impuissance identique parmi les hypertendus sous chlorothiazide et parmi les hypertendus sous placebo [3]. Les m6canismes des troubles 6rectiles attribu6s aux thiazidiques sont mal connus. L'hypokali6mie et l'hypovol6mie ont 6t6 incrimin6es. Un effet direct sur la relaxation des cellules musculaires lisses a 6t6 invoqu6 [6]. On peut dire qu'il n'y a pas de preuve statistique en faveur d'une alt6ration de la fonction 6rectile li4e aux ~-bloquants. On doit par cons6quent s'entourer de beaucoup de prudence avant de retenir la responsabilit6 de cette classe pharmacologique ~ l'6chelon individuel. Plusieurs mdcanismes ont gtg invoquds : V. SPIRONOLACTONE - franchissement de la barri6re h6mato-enc6phalique et liaison du m6dicament au r6cepteur 5-HTIA de la s6rotonine [31]. La spironolactone est associ6e ~ l'impuissance dans 2 ~ 30 % des cas (Tableau 3). L'influence - effet d'abaissement de la testost6rone plasmatique[29]. 393 Tableau 1 : Spdcialitds cardio.vasculaires utilisdes notamment dans I'HTA et l'insuffisance coronaire DCI I NOMCOMMERCIAL DIURETIQUES THIAZIDIQUESET APPARENTES HYDRO-CHLORO,-THIAZIDE CHLORTALIDONE BENDROFLUMETHIAZIDE XIPAMIDE ESIDREX HYGROTON NATURINE LUMITENS, CHRONEXAN SPIRONOLACTONE [ SPIRONOLACTONE I ALDACTONE, P~CTON I SPIROCTON ASSOCIATIONS DE DIURETIQUES ALTIZIDE + SPIRONOLACTONE FUROSEM1DE + SPIRONOLACTONE CYCLOTHIAZIDE + TRIAMTERENE METHYLCLOTHAAZIDE+ TRIAMTERENE HYDROCHLOROTHIb~IDE + AMILORIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE + TRIAMTERENE ALDACTAZINE ALDALIX CYCLOTERIAM ISOBAR MODURETIC PRESTOLE ALPHA- BLOQUANTS PRAZOSINE URAPIDIL I ALPRESS, MINIPRESS EOPRESSYL, MEDIATENSYL 394 J (Suite tableau 1) BETA - BLOQUANTS B~ta 1 Cardio-s~lectifs CELIPROI~L BISOPROLOL BETAXOLOL METOPROLOL ATENOLOL ICELEO'OL DETENSIEL, SOPROL KERLONE LOPRESSOR, SELOKEN TENORMINE, BETATOP Non cardio - s~lectffs TERTATOLOL PROPRANOLOL NADOLOL SOTALOL TIMOLOL OXPRENOLOL PINDOLOL ARTEX ' AVLOCARDYL CORGARD ISOTALEX TIMACOR TRASICOR V]SKEN 1NHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION QUINAPRIL BENAZEPRIL PERINDOPRIL FOSINOPRIL CILAZAPRIL CAPTOPR1L TRANDOLAPRIL LISINOPRIL ENALAPRIL RAMIPRIL ACUITEL, KOREC C1BACENE, BRIEM COVERSYL FOZ1TEC JUSTOR LOPRIL, CAPTOLANE ODR1K, GROPTEN PRINIVIL, ZESTRIL RENITEC TRIATEC INHIBITEURS CALCIQUES NIFEDIPINE AMLODIPINE NITRENDIPINE LACIDIPINE FELODIPINE ISRADIPINE VERAPAMIL NICARDIPINE DILTIAZEM ADALATE AMLOR BAYPRESS, NIDREL CALDINE FLODIL ICAZ ISOPTINE LOXEN TILDIEM, DELTAZEN, DILRENE 395 M M M M hI/F Chlortalidone Placebo 25 m g / j 12.5 A 50 mglj 50 mg/j SO mg / j Jeunemaitre Spark et Melby Brown 699 31 M M/F Trouble Sexuel Tr. Erection Tr. Erection Tr. Erection 400 mg / j Impuissance Gpkomastie 150 - 400 mg / j Impuissance Gyndcomastie Tableau 3. FREQUENCE DES TROUBLES ERECTILES SOUS SPIRONOLACTONE 697 Hydrochlorothiazide Placebo M M Wasscrtheil-Smullcr Placebo M Chlortalidone OU 23 Hydrochlorothiazide M 188 186 Posologie CNorothmzide < 1g/j Impuissance Placebo (( Hypertendus non traites <( Temoins normaux t( - M6dicament 153 Materson C'lW 175 219 SO 134 Bauer Sese ~~~~~~ N0Pts Reference Tableau 2 :INCIDENCE DES TROUBLES ERECTZLES CHEZ LES HYPERTENDUS SOUS DZURETZQUES THZAZZDZQUES Non Simcative Dtiterioration sigruficative vs. Placebo en termes dc score sur l'khelle SSDI 14 % 14 % 20 % 10 % Incidence 13 176 186 47 34 Materson Wasseertheil - Smuller 134 219 80 134 Bauer Broelunann N"pts Uference : M M M M M M M M M Sexe Atenolol Placebo Attnolol Placebo Bisoprol Placebo croisd Propranolol Placebo HTA non trait& Temoins nonnaus Medicament Tableau 4 :Troubles beetiles sous b2ta-bloquants chez l'hypertendu Qualitc de 17c!rection (( (( N Impuissance Trouble sexuel 50 mg! j Troubles erection 25 - 100 mg / j Troubles erection 5W j 320 mg! j Posologie NS NS incidence Tableau 5 : Un point sans repr6sentation de l'intervaUe de confiance indique l'absence de population concern~e par la classe pharmacologique. ACEI : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ; B E T A : B~ta-bloquants CAAA : alpha2 agonistes d'action centrale, CCB : Inhibiteurs claciques, DIUR : Diur~tiques, VASO : Vasodilatateurs (d'apris Beto et Bansal ; Am. J Hypertens, 1992, 5,125-133) TROUBLES SEXUELS ET ANTIHYPERTENSEURS M~ta-analyse de 9 essais cliniques N = 1620 - 0.4 - 0.2 0 0.2 .._..._........----..... 398 0.4 0.6 Norvegian Study Urogenital Disorders 1982 Timolol Sotalol Propranolol BETA - BLOQUANTS ET TROUBLES SEXUELS Etudes versus placebo dam le post - infarctus Julian << Libido, Erection, Ejaculation BHAT <( Reduced sexual activity N Tableau 6 :NS = Non Significatif effet sur les [3 r4cepteurs des corps caverneux: diminution de la ~2-vasodilatation, d4ficit d'antagonisme de la vasoconstriction a [30]. CLONIDINE Le taux d'impuissance est estim6 entre 17 et 30 % [17, 22, 24]. ALPHA-BLOQUANTS Les ~-bloquants peu liposolubles et ceux qui sont [31 s61ectifs pourraient ~tre les moins enclins a produire une dysfonction sexuelle La prazosine est un al-bloquant p6riph6rique, r6put6 donner peu de cas d'impuissance. Dans une 6tude chez 934 hommes sous prazosine pendant 1 ~ 39 mois, l'incidence d'impuissance est de 0,6 % [28]. Dans une 6tude avec la T6razosine, le taux d'impuissance parmi 11700 patients en monoth6rapie pendant 3 mois, est de 0,2 % [14]. [3O]. Signalons que des cas de maladie de La Peyronie ont 6t6 rapport6s, associ6s ~ l'utilisation de propranolol [25, 34] et de m6toprolol [26]. Le lab6talol (TRANDATE) est un antihypertenseur dou4 d'activit6 a l , [31 et ~2 bloquante. I1 a 6t4 associ6 ~ des cas de priapisme, qui peuvent refl6ter ses propri6t6s al-bloquantes Plusieurs cas de priapisme ont 6t6 rapport6s sous prazosine chez des insuffisants r6naux [9, 38]. L'insuffisance r6nale, par le biais de l'hypoprotid6mie, a pu entrainer une augmentation de la fraction libre pharmacologiquement active du m6dicament. [1]. VI. INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION ET INHIBITEURS CALCIQUES Plusieurs auteurs ont soulign6 la raret6 ou l'absence d'effets secondaires sexuels de ces classes pharmacologiques [6, 36, 37]. De fait, dans l'6tude de Materson, ni le Captopril n i l e Diltiazem n'entrainent d'augmentation significative de la fr6quence de l'impuissance. La m6taanalyse de Beto et Bansal [4] ne met pas non plus en 6vidence d'effet significatif de ces familles sur la fonction sexuelle (Tableau 5). VII. ANTIHYPERTENSEURS SYMPATHOLYTIQUES CENTRAUX DIGOXINE Les cas d'impuissance li6s ~ la Digoxine ont d'abord 6t6 expliqu6s par un m6canisme hormonal : cette mol6cule peut provoquer une baisse de la testost6rone et une hausse des estrog6nes s6riques, probablement de par sa parent6 de structure chimique avec les st6ro~des sexuels [6]. Plus r6cemment, on a montr6 que la digoxine inhibe l'activit6 de la Na-KATPase du muscle lisse caverneux, qu'elle augmente le tonus du muscle lisse caverneux et inhibe la relaxation induite par l'ac6tylcholine et l'oxyde nitrique NO [13]. a-METHYL DOPA FIBRATES La fr6quence des troubles de l'6rection sous am6thyl dopa est diversement appr6ci6e, entre 2 % [12] et 80 % [27] avec une moyenne de 20 30 %. Une relation dose -r6ponse vis ~ vis des troubles sexuels a 6t6 rapport6e [18]. La m6taanalyse de Beto et Bansal [4]ne retrouve cependant pas d'effet d616t6re significatif sur la fonction sexuelle (Tableau 5). Une incidence statistiquement significative de 14 % de baisse de la libido ou d'impuissance, par rapport au placebo (10 %), a 6t6 rapport6e sous clofibrate [11]. On a incrimin6 une inhibition de la composante sympathique de l'6rection, une d6pl6tion en neurotransmetteurs centraux a l'origine d'une baisse de libido, une hyperprolactin6mie. La pathog6nie n'est pas connue. Les dosages de gonadostimulines, de prolactine, d'androg6nes et d'estrog6nes restent normaux. [33]. Le d61ai d'apparition de l'impuissance est tr6s variable, de quelques semaines a 1 an. Elle est r6versible en quelques semaines apr6s l'arr~t du produit. 400 rait un important suppl4ment de preuve. Dans certains cas, le patient peut rester normotendu et il est possible de s'en tenir ~ une surveillance tensionnelle attentive. Habituellement, on assiste ~ la remont6e tensionnelle et l'on aura recours ~ une classe pharmacologique diff6rente, en privil6giant les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques et les a-bloquants. CONDUITE A TENIR La responsabilit6 des m6dicaments C.V. dans la gen6se des troubles 6rectiles est donc diversement appr6ci6e avec des conclusions parfois contradictoires. Dans la pratique, face ~ un individu donn6, force est de consid6rer cette hypoth6se comme une 6ventualit4 possible. On gardera en t~te les points suivants : - Les ant6c6dents sexuels doivent ~tre pr6cis6s chez les patients pr6sentant une affection C. V. avant de d6buter un traitement, en particulier un traitement antihypertenseur. Les troubles sexuels persistent malgr6 l'arr~t ou le changement de traitement. Ces patients doivent faire l'objet d'un bilan andrologique/t la recherche d'une cause non m6dicamenteuse. L'arr~t du traitement antihypertenseur est contre-indiqu6 (s6v6rit6 de I'HTA avec retentissement sur les organes cibles, par exemple). On n'aura alors d'autre choix que de changer de traitement, en privil6giant nouveau les classes pharmacologiques r6put6es les mieux tol6r6es sur le plan sexuel. On pr6cisera les rapports chronologiques entre le d6but d'un traitement C. V. et le d6but des troubles sexuels. - Les troubles sexuels observ6s sous traitement ne sont pas n6cessairement un effet secondaire de ce traitement. - Un traitement antihypertenseur doit comporter le moins de mol6cules possible, aux doses les plus faibles possibles. On peut proposer le sch6ma d6cisionnel suivant devant un hypertendu se plaignant d'une dysfonction sexuelle (Tableau 7). 1. L e s t r o u b l e s s e x u e l s s o n t p r 6 s e n t s avant tout traitement antihypertenseur. Un bilan andrologique sp6cialis6 dolt 6tre entrepris avant l'initiation des antihypertenseurs. Cela 6vitera bien des situations confuses en supprimant toute interf6rence des antihypertenseurs sur les tests andrologiques. 2. Les t r o u b l e s s e x u e l s s o n t a p p a r u s apr~s l'initiation du traitement antihypertenseur. - Une 6preuve d'arr6t de traitement peut 6tre tent6e. La d6cision d'interruption de traitement n'est envisageable qu'apr6s une 6valuation C. V. de fa~on ~ ne faire courir aucun risque au patient. 9 La restauration d'une fonction sexuelle normale est obtenue. Cel~ laisse pr6sumer la responsabilit6 du traitement antihypertenseur. Si il est r6alis6, un test de r6introduction du m6dicament incrimin6 suivi d'une r6apparition des troubles sexuels, constitue- L'ESSENTIEL Le r61e nocif, commun6ment admis, que peuvent jouer les m6dicaments C.V. sur la fonction 6rectile est vraisemblablement surestim6. Dans le cas des diur6tiques thiazidiques les diff6rents essais cliniques aboutissent ~ des r6sultats contradictoires. Dans le cas des [~-bloquants, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, des inhibiteurs calciques, des antihypertenseurs centraux, des a-bloquants, il n'y a pas de preuve statistique d'une alt6ration de la fonction 6rectile, avec cependant de possibles biais m6thodologiques reconnus. A l'6chelon individuel, la meilleure preuve de l'origine m6dicamenteuse d'une dysfonction sexuelle est son caract6re reproductible et sa disparition avec l'arr~t du m6dicament. Avant de d6buter un traitement C. V. les ant6c6dents sexuels seront pr6cis6s et un bilan andrologique entrepris en cas de dysfonction sexuelle. En cas de troubles de l'6rection apparaissant au cours d'un traitement antihypertenseur, une 6preuve d'arr6t du m6dicament ou un changement de th6rapeutique, privil6giant inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs calciques et c~-bloquants, seront tent6s. Des cas de priapisme ont 6t6 rapport6s avec la prazosine et le lab6talol. 401 Tableau 7 : Adaptd de Bansel ; Hypertension, 1998, 12, 1-10 troubles sexueis Apr~s Initiation du Traitement Avant Traitement I Bilan Andrologique -Rigidimetrie -Doppler Penien -Dosages Hormonaux ,,I Arr~t possible Arr& CI I I Changement Tt, Test d'arr~t Tt. I I I restauration I persistance I restauration Arr~t Tt. + surveillance Ou Changement Tt. Selon PA 402 Bilan Andrologique after myocardial infarction. Lancet 1982, May 22, 1142-1147. REFERENCES 1. A B R A M O W I C Z M (ed) : Drugs that cause sexual dys- function. Med Lett 1987, 29, 65. 2. BAUER GE, BAKER J, HUNYOR SN, MARSHALL P. Side-effects of antihypertensive treatment : a placebocontrolled study. Clin Sci Mol Med 1978, 55, 341 s-344 S. 17. KHAN A, CAMEL G, PERRY M. Clonidine : a new antihypertensive agent. Curr Ther Res 1970, 12, 10. 18. KOLODNY RC. Effects of alpha-methyldopa on male sexual function. Sexuality and Disability 1987, 1,223227. 3. BAUER GE, HUNYOR SN, BAKER J, MARSHALL P. Clinical side effects during antihypertensive therapy :a placebo-controlled double-blind study. Postgrad Med Commun (Special report) 1981, 49-54. 19. MATERSON BJ, REDA DJ, CUSHMAN WC, MASSIE BM, FREIS E D et al. Single-drug therapy for hypertension in men. N Engl J Med 1993, 328, 914-21. 4. 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R e m i n d t h a t e r e c t i l e d y s f u n c t i o n is n o t always a side effect of this treatment. - - - - Dose range and number of molecules should b e as l o w a s p o s s i b l e Key-words : Erection, side effects, cardiovascular drugs, hypertension 404