Marcillac la Croisille Du 8 au 21 Juillet 2013

SEJOUR à
Marcillac la Croisille
Du 8 au 21 Juillet 2013
La Communauté de Communes de la Brie Boisée, en partenariat avec la Commune de Ferrièresen-Brie, vous propose un séjour à Marcillac La Croisille en Corrèze (19).
DATE : du 8 au 21 Juillet 2013
TRANCHE D’AGE CONCERNEE :
6-12 ans
(enfants nés de 2001 à 2006)
VOYAGE : Le voyage s’effectuera en car.
HEBERGEMENT : Les enfants seront hébergés au cœur de la forêt dans 3 bâtiments, au bord du lac
dans laquelle se dérouleront la baignade et la plupart des activités.
ENCADREMENT : Les participants sont encadrés par des animateurs de la Communauté de
Communes de la Brie Boisée.
ACTIVITES* : De nombreuses activités et visites pourront êtres proposées durant ce séjour en
fonction de l’âge des enfants : Accro branches, VTT, Canoë, kayak Voile, Tir à l’arc, Bouée
tractée, ski nautique…
*Ces activités sont citées à titre indicatif.
Grille de Tarifs
Revenu fiscal de
référence du ménage*
1 enfant à
charge
2 enfants à
charge
3 enfants à
charge et +
Inférieurs à 12999 €
311 €
280 €
252 €
De 13000 € à 19999 €
373 €
336 €
302 €
De 20000 € à 27999 €
436 €
392 €
353 €
De 28000 € à 36999 €
498 €
448 €
403 €
De 37000 € à 53999 €
622 €
560 €
504 €
de 54000 € à 71 999 €
747 €
672 €
605 €
Supérieurs à 72000 €
933 €
840 €
756 €
* Revenu Fiscal de référence annuel du ménage apparaissant sur le dernier avis d'imposition.
Vous trouverez ci-joint un dossier d’inscription, le retrait de ce dernier ne constitue
pas l’inscription au séjour.
Celle-ci sera effective lorsque le dossier nous sera remis complet
AVEC LE REGLEMENT DE
50% DU PRIX DE SEJOUR.
Joindre obligatoirement au dossier :
une copie intégrale de l’avis d'imposition 2012
(sur les revenus de l’année 2011)
A défaut le tarif le plus élevé sera appliqué.
SEJOUR à
Marcillac la Croisille
Du 8 au 21 Juillet 2013
LES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER :
Au moment de l’inscription :
- l'ensemble du dossier dûment complété et signé
-la copie des pages de vaccination du carnet de santé ou à défaut une attestation
du médecin. Attention, si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un
certificat médical de contre-indication
- Une copie de l’avis d'imposition 2012, à défaut le tarif le plus élevé sera appliqué
- 50% du prix de séjour, les chèques sont à libeller à l’ordre du trésor public
- les bons VACAF signés par l’allocataire le cas échéant
Trois semaines avant le séjour :
- Le test préalable aux activités nautiques, voir formulaire ci-joint
-Le Certificat médical d'aptitude aux activités sportives
Au moment du départ :
- Les médicaments et ordonnances médicales en cas de traitement spécifique
SEJOUR à
Marcillac la Croisille
Du 8 au 21 Juillet 2013
Je soussigné (e) _________________________________________déclare :
1) autoriser mon fils, ma fille ______________________________________
né(e) le ___________________ à participer au séjour organisé par la Communauté
de Communes de la Brie Boisée qui se déroulera à Marcillac-La-Croisille en Corrèze
du 8 au 21 Juillet 2013.
2) avoir noté :
- que les photos prises pendant le séjour seront susceptibles de figurer sur les
sites Internet ou sur les bulletins d’information de la Communauté de Communes de
la Brie Boisée ou d'une autre commune la composant. Si je ne souhaite pas voir
figurer l’image de mon enfant sur l’un ou plusieurs de ces supports, je dois le signaler
par écrit.
- que l’inscription de mon enfant au séjour sera effective à la réception du
dossier complet avec le versement d’au moins 50 % du montant du séjour sous
réserve de places disponibles.
- que la Communauté de Communes de la Brie Boisée me déconseille
d’emporter des objets de valeur (bijoux, téléphone, consoles...). Si malgré ces
recommandations je décide de confier un ou plusieurs de ces objets à mon enfant la
Communauté de Communes de la Brie Boisée ne sera en aucun cas responsable en
cas de perte, vol, dégradation ou mauvaise utilisation notamment les dépassements
de forfaits pour les téléphones portables.
- que les activités proposées sont susceptibles d’être modifiées et remplacées
par le directeur en fonction des impératifs liés à la vie du centre de vacances.
Date et signature
Précédée de la mention « lu et approuvé »
FICHE D’INSCRIPTION
SEJOUR à Marcillac la Croisille
du 8 au 21 Juillet 2013
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT
Nom : …………………………………….. Prénom : ……………………………………………..… Sexe…………………………….………
Date de naissance : ……………………………………… Lieu de naissance : ………………………………………………………..
Nationalité :…………………………………………………….
Est-il déjà parti en centre de vacances :
 oui
 non
L’enfant sait-il nager ?
 Oui  Non
Régime alimentaire de votre enfant :
 aucun
 Sans Porc
 Végétarien
(pour les allergies alimentaires voir fiche sanitaire)
Bénéficiez-vous de la CMU ?  oui  non
Si oui fournir une copie de votre attestation
L'équipe d'animation offrira à chaque enfant un T-shirt personnalisé du séjour,
Veuillez cochez la taille de votre enfant :
 6-8ans  9-11ans  12-14ans  S  M  L  XL
____________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS
MERE
PERE
NOM
Prénom :
Adresse :
Téléphones
Personne(s) à
prévenir en cas
d'urgence : (au
cas où les
parents ne sont
pas joignables) :
(portable) :_________________
(portable) :___________________
 (travail) : ________________________
 (travail) : ________________________
 (domicile) :__________________
 (domicile) :__________________
NOM Prénom : __________________
NOM Prénom : __________________
(portable) :___________________
(portable) :___________________
 (travail) : ________________________
 (travail) : ________________________
 (domicile) :__________________
 (domicile) :__________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur……………………………………………………………………………………………….
Autorise ma fille, mon fils……………………………..…………………………………………………….…………………………………….
à participer au séjour organisé par la Communauté de Communes de la Brie Boisée qui se déroulera à
Marcillac-La-Croisille en Corrèze du 8 au 21 Juillet 2013.
J’autorise la ou le responsable du groupe, à prendre en cas d'accident aux cours d'activités,
toutes les mesures d'urgences en vue d'assurer à mon enfant les soins médicaux avec et si nécessaire
son transport à l'hôpital ou tout autre établissement de soins.
Fait à :………………………………………Le :………………………………………………………
SIGNATURE OBLIGATOIRE
Précédée de la mention « lu et approuvé »
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
cerfa
N° 10008*02
1 – ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM : _____________________________
PRÉNOM :__________________________
DATE DE NAISSANCE :_______________
GARÇON 
FILLE

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT L’ACCUEIL DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
VACCINS RECOMMANDÉS
DATES
Hépatite B
Rubéole Oreillons Rougeole
Coqueluche
BCG
Autres (préciser)
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA COPIE DES PAGES DE VACCINATION DU CARNET DE SANTE
OU A DEFAUT UNE ATTESTATION DU MEDECIN.
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical? oui  non 
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
oui
non
VARICELLE
oui
COQUELUCHE
oui
non
non
OTITE
oui
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
ANGINE
oui
non
ROUGEOLE
non
oui
ALLERGIES : ASTHME oui 
non 
ALIMENTAIRES oui  non 
non
oui
non
SCARLATINE
oui
non
OREILLONS
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui 
non 
AUTRES ______________________________
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES
DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
NON
L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
S’IL S’AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ?
NON
OCCASIONNELLEMENT
OUI
OUI
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM __________________________________________________ PRÉNOM ___________________________________
ADRESSE ____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone :
Mère : domicile : __________________
portable : __________________
travail : __________________
Père : domicile : __________________
portable : __________________
travail : ___________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ______________________________________________________________
Je soussigné(e), _____________________________________________________ responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l'accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J’autorise également, si
nécessaire, le directeur de l’accueil à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation.
N° de sécurité sociale : _______________________________
Date :
Signature :
ACCUEIL DE LOISIRS AVEC HEBERGEMENT DE MARCILLAC- du 8 au 21 juillet 2013
Centre Départemental de Loisirs Nautique et de Plein Air,
10, promenade du lac
19320 Marcillac-la-Croisille
ORGANISATEUR : Communauté de Communes de La Brie Boisée : tel 01-64-66-94-17
OBSERVATIONS
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
TEST DE NATATION
Partie à remplir par un maître nageur ou un surveillant de baignade
diplômé (Ou fournir un test préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques en
centre de vacances, délivré dans toutes les piscines municipales. )
Je
soussigné(e)
_____________________________
atteste
que
l’enfant
_________________________ est capable de se déplacer dans l’eau sans
présenter de signe de panique sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous
une ligne d’eau, posée et non tendue. Ce parcours est réalisé dans la partie d’un
bassin ou d’un plan d’eau d’une profondeur au moins égale à 1m80. Le départ est
effectué par une chute arrière volontaire, en piscine à partir d’un tapis disposé
sur l’eau et en milieu naturel à partir d’un support flottant.
Fait le _________________________
à _______________________________
Signature et Cachet
Sans ce document les enfants ne peuvent pas participer aux activités nautiques telles que
canoë, voile….
SEJOUR à Marcillac la Croisille
du 8 au 21 Juillet 2013
CERTIFICAT MEDICAL
:
Je soussigné Docteur ________________________________________________________________
Certifie avoir examiné _______________________________________________________________
Né(e) le ___________________ et n'avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques
apparents,
contre-indiquant
la
pratique
des
activités
physiques
 Escalade
 Sports nautiques
 Danse
 Vélo
 Equitation
 Spéléologie
suivantes
:
 Sports collectifs
Atteste que l'enfant ne présente aucune maladie contagieuse et qu'il est à jour dans ses
vaccinations.
Cachet et signature du médecin
Fait à ____________________________
Le______________________________