dossier inscription espagne - Communauté de Communes de La
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SEJOUR à Arenys de Mar (Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 La Commune de Ferrières-en-Brie, en partenariat avec la Communauté de Communes de la Brie Boisée, vous propose un séjour à Arenys-de-Mar (40 km de Barcelone) en Espagne. DATE : du 4 au 18 juillet 2008 TRANCHE D’AGE CONCERNEE : 13-17 ans (mineurs nés de 1990 à 1995) VOYAGE : Le voyage s’effectuera en car. HEBERGEMENT : Le groupe sera hébergé en camping dans des tentes à 4-6 personnes équipées avec de lits. Le campement est situé à 800 mètres de la plage de Caldes d’Estrac. Les repas seront pris au restaurant de la structure. ENCADREMENT : La responsabilité et l’encadrement du séjour seront assurées par l’Association « ADAV vacances et voyages »* basée à Bergues dans le Nord. L’équipe sera composée d’un Directeur BAFD, et d’une équipe d’animateurs expérimentés. *http://www.adav-vacances.com ACTIVITES : Nous proposons un programme alliant des activités sportives et de détente qui sera mis en place par le directeur du séjour en fonction des envies des jeunes et du projet pédagogique : Tir à l’arc, tennis ou squash, banana bus, ski nautique, Parc aventure, équitation, visite de Barcelone à la journée , découverte du parc Aquatique Water world à la journée, … A toutes ses activités s'ajoutent beach volley, plage, football, ping pong, piscine à volonté, découverte de la culture espagnole et participation aux festivités locales. GRILLE DES TARIFS APPLIQUES POUR LE SEJOUR. 3 enfants à charge Revenus mensuels 2 enfants à charge 1 enfant à charge et + du ménage* 270 € 243 € 230 € Inf. à 1067 € 324 € 292 € 275 € de 1068 à 1524 € 405 € 365 € 344 € de 1525 à 2300 € 446 € 401 € 379 € de 2301 à 3050 € 554 € 498 € 470 € de 3051 à 4500 € 648 € 583 € 551 € de 4501 à 6000 € 824 € 741 € 700 € Sup à 6001 € Les bons CAF et chèques vacances sont acceptés * Addition de tous les revenus bruts imposables du ménage apparaissant sur avis d'imposition 2006 : salaires, appointements, revenus immobiliers, pensions alimentaires … AVANT DEDUCTION. Cette somme est ensuite divisée par douze pour déterminer le revenu mensuel. Vous trouverez ci-joint un dossier d’inscription, le retrait de ce dernier ne constitue pas l’inscription au séjour. Celle-ci sera effective lorsque le dossier nous sera remis complet AVEC LE REGLEMENT DE 50% DU PRIX DE SEJOUR. Joindre obligatoirement au dossier une copie de l’avis d'imposition 2006, A défaut le tarif le plus élevé sera appliqué. SEJOUR à Arenys de Mar (Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 LES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER : Au moment de l’inscription : - les trois fiches du dossier dûment complétées et signées - Une copie de l’avis d'imposition 2006, à défaut le tarif le plus élevé sera appliqué - 50% du prix de séjour, les chèques sont à libeller à l’ordre du trésor public - les bons CAF signés par l’allocataire le cas échéant Trois semaines avant le séjour : - le Test de natation, obligatoire pour les activités nautiques -le Certificat médical pour la vie en collectivité Au moment du départ : - les médicaments et ordonnances médicales en cas de traitement spécifique - Sortie de territoire (à retirer dans votre Mairie) ou passeport. La carte européenne d’Assurance Maladie ATTENTION AUX DELAIS D’OBTENTION DES DOCUMENTS DEMANDES CI-DESSUS SEJOUR à Arenys de Mar (Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 Je soussigné (e) _________________________________________déclare : 1) autoriser mon fils, ma fille ______________________________________ né(e) le ___________________ à participer au séjour organisé par la Commune de Ferrières-en-Brie en partenariat avec la Communauté de Communes de la Brie Boisée qui se déroulera à Arenys-de-Mar (Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 2) avoir noté : - que la responsabilité et l’encadrement du séjour seront assurées par l’Association « ADAV vacances et voyages » basée à Bergues dans le Nord. - que les photos prises pendant le séjour seront susceptibles de figurer sur les sites Internet ou sur les bulletins d’information de la Commune de Ferrières-en-Brie ou de la Communauté de Communes de la Brie Boisée ou d'une autre commune la composant. Si je ne souhaite pas voir figurer l’image de mon enfant sur l’un ou plusieurs de ces supports, je dois le signaler par écrit. - que l’inscription de mon enfant au séjour sera effective à la réception du dossier complet avec le versement d’au moins 50 % du montant du séjour sous réserve de places disponibles. - que la Commune de Ferrières-en-Brie me déconseille d’emporter des objets de valeur (bijoux, téléphone, consoles...). Si malgré ces recommandations je décide de confier un ou plusieurs de ces objets à mon enfant la Commune de Ferrières-enBrie ne sera en aucun responsable en cas de perte, vol, dégradation ou mauvaise utilisation notamment les dépassements de forfaits pour les téléphones portables. - que les activités proposées sont susceptibles d’être modifiées et remplacées par le directeur en fonction des impératifs liés à la vie du centre de vacances. Date et signature Précédée de la mention « lu et approuvé » PHOTO d’identité récente obligatoire, inscrire le nom au verso SEJOUR à Arenys de Mar (Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT Nom de l’enfant :………………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : M F Date de naissance : ……………………………..…………. Classe suivie en 2007-2008 : …………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….……………………..……… Code postal :…………………………………… Ville : …………………………………………………………………………………………….… Profession de la mère : ………………………………………………………… du père : ……………………..……………………………. L’enfant sait-il nager ? oui non, Est-il déjà parti en centre de vacances : oui non Autorisation de diffusion des photographies de votre enfant (Internet, Brochure, etc.) : oui non LIAISON MEDICALE : N° de Sécurité Sociale (joindre copie de l’attestation vitale) : ………………………………………………………………… N° et nom de votre mutuelle (joindre copie de la carte ou de l’attestation CMU le cas échéant)………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. VACCINATIONS: (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant) VACCINS OBLIGATOIRES Oui Non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeolle Poliomyélite Coqueluche OU DT poli Autres (préciser) DATES OU Tétracoq BCG • Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. • Si l’enfant suit un traitement médical au moment du départ, joindre l’original de l’ordonnance et les médicaments correspondants (médicaments dans leur emballage d’origine marqués au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. • S’agit-il d’une fille réglée oui non Si oui depuis le :……………….. • Incontinence : oui non occasionnelle • L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes: rubéole oui non ; scarlatine oui non ; angines oui non ; rougeole oui non ; rhumatismes articulaires aigus oui non varicelle oui non ; otites oui non ; coqueluche oui non ; oreillons oui non ; Allergies ? Asthme oui non ; Médicamenteuse oui non ; Alimentaires oui non Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication et régime alimentaire particulier le signaler) : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Indiquez ci-après les difficultés de santé rencontrées (maladies, accident, crises convulsives, hospitalisations, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre:…....…….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………… RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS Nom du représentant légal (en capitales) : ………………………………………………… Prénom : ………………………………… domicile: ………………………………… portable : ………………………………… bureau : ……………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….……………………..……………….… Code postal :…………………………………… Ville : …………………………………………………………………………………………….… Je soussigné(e) …………………………………………………….…………………………………………………………………………………, - déclare autoriser mon fils, ma fille ………………………………………………………………………….. à participer au séjour à Arenys-de-Mar (Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 - Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale, transfusions) rendues nécessaires par l’état de l’enfant Fait à ……………………………………………………………… Le …………………………………………………… Signature du représentant légal « Lu et approuvé » Séjour à Arenys de Mar(Espagne) du 4 au 18 juillet 2008 CERTIFICAT MEDICAL : Je soussigné Docteur ________________________________________________________________ Certifie avoir examiné _______________________________________________________________ Né(e) le ___________________ et n'avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents, contre-indiquant la pratique des activités physiques suivantes : Equitation Danse Football Sports nautiques Moto Surf Voile Parapente Atteste que l'enfant ne présente aucune maladie contagieuse et qu'il est à jour dans ses vaccinations. Cachet et signature du médecin Fait à ____________________________ Le_______________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pour les enfants de plus de 16 ans : Je soussigné(e) M ou Mme _________________________________________________________ représentant légal de l'enfant : ______________________________________________________ Autorise celui-ci à fumer des cigarettes avec modération, tout en respectant la législation en vigueur et les règles instaurées par L'ADAV. Date et signature du représentant légal Fait à ____________________________ Le_______________________________ TEST DE NATATION Partie à remplir par un maître nageur ou un surveillant de baignade diplômé (Ou fournir un test préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques en centre de vacances, délivré dans toutes les piscines municipales. ) Je soussigné(e) _____________________________ atteste que l’enfant _________________________ est capable de se déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous une ligne d’eau, posée et non tendue. Ce parcours est réalisé dans la partie d’un bassin ou d’un plan d’eau d’une profondeur au moins égale à 1m80. Le départ est effectué par une chute arrière volontaire, en piscine à partir d’un tapis disposé sur l’eau et en milieu naturel à partir d’un support flottant. Fait le _________________________ à _______________________________ Signature et Cachet Sans ce document les enfants ne peuvent pas participer aux activités nautiques telles que canoë, canyoning, voile….