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Plainte Transcription
Fiche de pré-inscription Avant un premier rendez vous . * Nom du
Ecole Sainte Anne rue du Général Tabouis 35500 CORNILLE Tél : 02.99.49.53.54 Mail : [email protected] Directrice : Marielle DAUPHIN Ecole Saint Joseph 4 rue des Ecoles 35500 ST AUBIN DES LANDES Tél : 02.99.49.55.52 Mail : [email protected] Directrice : Marylène BLOT Fiche de pré-inscription Avant un premier rendez vous . Nom de l’enfant ………………………………………………………………………………… Prénom ………………………………………………………… Né (e) le ………………………………………………………………………………. à ………………………………………………………………………………… Date prévue pour la rentrée de l’enfant ………………………………………………………………………………………………………………. * Nom du Père ……………………………………………………………………………………. Prénom ………………………………………………………… Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone domicile …………………………………………………………………… Téléphone Portable …………………………………………… Adresse Mail …………………………………………………………………………………@................................................................................. Profession ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Nom de la mère ……………………………………………………………………………… Prénom …………………………………………………………… Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone domicile …………………………………………………………………… Téléphone Portable …………………………………………… Adresse Mail …………………………………………………………………………………@................................................................................. Profession ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pour des raisons de sécurité, merci de nous transmettre les renseignements suivants : Nom du médecin traitant ……………………………………………..…… Téléphone ……………………………….. Allergies (joindre un certificat du médecin allergologue) …………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………. Contre-indications médicales éventuelles ou remarques particulières concernant l’enfant ……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. Date ……………………………….. Signature du père Date ……………………………….. Signature de la mère Documents à joindre : photocopies du livret de famille et des pages des vaccins du carnet de santé.
