document ad hoc

A lire avant de remplir le formulaire:
Assurance-vieillesse et survivants AVS
Demande de prestations pour moyens auxiliaires
de l'AVS
A déposer auprès de la caisse de compensation qui verse la rente. / Prière d'écrire lisiblement!
Pour les questions posant une alternative, marquer d'une croix ce qui convient
A remplir par l'assuré/e ou par son/sa représentant/e
Laisser en blanc
(Timbre de l'organe qui reçoit la demande: date;
évent. indication de l'organe à qui la demande est
transmise)
1. Identité du requérant/de la requérante
Pour les assurés mariés ou veufs, nom de jeune fille de l'épouse
1.1 Nom de famille
Indiquer tous les prénoms et souligner le prénom usuel
Identité et conditions du droit à la
rente vérifiées, visa de la caisse
de compensation
1.2 Prénoms
Jour, mois, année
1.3 Date de naissance
S'il n'est plus célibataire, le/la requérante indiquera la date du changement d'état civil
1.4 Etat civil
D
Sélectionner
Pour les étrangers: nationalité
1.5 Lieu d'origine
Commune politique et canton
1.6. Domicile
Rue et numéro, désignation localité précise avec numéro postal d'acheminement; en cas de
séjour dans un établissement hospitalier, adresse de celui-ci
1.7 Adresse
No de tél.
1.8 Existe-t-il une tutelle? oui
non
; une curatelle?
oui
non
1.8.1Si oui, nom et adresse du tuteur/tutrice ou du curateur/curatrice
No de tél.
1.8.2Si oui, siège de l'autorité tutélaire
2. Identité de l'époux/se
Indiquer tous les prénoms et souligner le prénom usuel
2.1 Prénoms
Jour, mois, année
2.2 Date de naissance
Pour les étrangers: nationalité
2.3 Lieu d'origine
Commune politique et canton
2.4 Domicile
Rue et numéro, désignation localité précise avec numéro postal d'acheminement, en cas de
séjour dans un établissement hospitalier, adresse de celui-ci
2.5 Adresse
No de tél.
2.6 Existe-t-il une tutelle? oui
non
; une curatelle?
oui
non
2.6.1Si oui, nom et adresse du tuteur/trice ou du curateur/trice?
2.6.2Si oui, siège de l'autorité tutélaire
318.410 f
No de tél.
12.06
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3. Questions générales
Laisser en blanc
Répondre dans tous les cas
Vérification relative au droit de
recours selon chiffre 3.2 effectuée,
feuille annexe R réclamée
3.1
Le/la requérant/e est-il/est-elle au bénéfice de prestations complémentaires (PC)
oui
non
Si oui, qui les verse?
3.2
L'atteinte à la santé qui nécessite l'emploi de moyens auxiliaires est-elle imputable à un accident? oui
non
A-t-elle été causée totalement ou partiellement par un tiers?
oui
non
3.3
Nom et adresse du fournisseur qui vous remettra le moyen auxiliaire
oui
non
Visa du secrétariat AI
4. Demande présentée pour la première fois
Remplir exclusivement la rubrique 5 en cas de renouvellement, c'est-à-dire si la demande concerne un moyen auxiliaire pour
lequel l'AVS ou l'AI ont déjà accordé des prestations.
4.1
Pour quel moyen auxiliaire demandez-vous une contribution de l'AVS?
Chaussures orthopédiques sur mesure
Epithèse faciale
Chaussures orthopédiques de série
Appareil acoustique
Lunettes-loupe
Perruque
Fauteil roulant
Appareil orthophonique
4.2
Le moyen auxiliaire pour lequel vous avez fait une croix ci-dessus a-t-il été prescrit par un/e médecin-spécialiste?
oui
non
Si oui, indiquez ci-dessous le nom et l'adresse de ce/cette médecin-spécialiste. Si non, indiquez le nom et l'adresse de votre médecin traitant.
No de tél.
5. Demande en cas de renouvellement d'un moyen auxiliaire
5.1
Quel moyen auxiliaire doit être renouvelé?
5.2
Des prestations concernant ce moyen auxiliaire ont-elles été octroyées lors d'une dernière demande?
Si oui, par qui?
5.3
Le renouvellement a-t-il été prescrit par un médecin?
Si oui, nom et adresse du médecin
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oui
non
No de tél.
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6. Autorisation et signature
En signant cette formule, l'assuré(e) ou son/sa représentant/e autorise toutes les personnes et tous les offices entrant en considération, les établissements hospitaliers, les caisses-maladie, les assurances publiques ou privées, les organismes publics ainsi
que les institutions d'assistance privées, a donner aux organes de l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité les renseignements nécessaires à l'examen du bien-fondé de la demande et de l'octroi de prestations, ainsi que ceux visant à l'exercice par
l'assurance du droit de recours contre les tiers responsables à l'égard desquels l'assuré(e) peut faire valoir des prétentions en
dommages-intérêts à raison de son préjudice.
Le/la soussigné/e certifie avoir répondu de manière complète et véridique.
Date
Signature du/de la requérant/e ou de son/sa représentant/e
D
Nom et adresse du représentant, si le/la requérant/e ne signe pas lui-même/elle-même
No de tél.
Eventuellement, nom, adresse du service social ou de la personne qui s'occupe du/de la requérant/e
No de tél.
Annexes
Joindre à la demande tous les certificats AVS/AI du/de la requérant/e et de son conjoint
Attestation du médecin au verso
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7. Attestation du médecin
Cette attestation du médecin permettra à l'assurance de se prononcer plus rapidement sur la demande.
Dans les cas de demande d'octroi de contribution au coût d'un appareil acoustique, aucune attestation ne doit figurer sur cette
formule parce que le requérant/la requérante doit se soumettre à une expertise d'un médecin-expert de l'AI.
Le requérant/la requérante remplit les conditions médicales mentionnées ci-après pour la remise du moyen auxiliaire suivant
(marqué d'une croix):
Chaussures orthopédiques ou des chaussures orthopédiques de série. Ces chaussures sont adaptées individuellement à une malformation ou à un dysfonctionnement du pied, ou remplacent un appareil orthopédique. Il n'est pas possible de fournir au requérant des supports plantaires (l'attestation doit en principe émaner d'un médecin spécialiste en orthopédie).
Epithèse faciale pour couvrir un défaut facial ou remplacer des parties manquantes du visage (pavillon auriculaire ou nez artificiel, prothèse de remplacement du maxillaire, plaque palatine de l'oeil etc.)
Perruque. L'aspect extérieur de l'assuré(e) est modifié à cause de l'absence de chevelure.
Appareil orthophonique. Le(la) requérant(e) a subi une laryngectomie et ne peut plus faire l'apprentissage de la voix œsophagienne ou seulement insuffisamment.
Lunettes-loupe. L'assuré(e) n'est pas capable de lire des textes relativement longs, écrits en caractères normaux.
Fauteil roulant sans moteur lors qu'il est probable qu'il sera utilisé continuellement.
J'estime qu'il est nécessaire de procéder à des examens médicaux plus approfondis.
Date
Timbre et signature du médecin
D
Observations éventuelles du médecin
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