fiche d`inscription a la preparation au concours
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fiche d`inscription a la preparation au concours
Institut de Formation en Soins Infirmiers et d'Aides-soignants du CH Edmond GARCIN 35, avenue des Sœurs Gastine – BP 61360 – 13677 AUBAGNE Cedex – Tel : 04 42 84 71 55 – Fax : 04 42 84 72 13 - [email protected] FICHE D’INSCRIPTION A LA PREPARATION AU CONCOURS : AIDE-SOIGNANT - AUXILIAIRE DE PUERICULTURE AIDE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE - AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE Année scolaire 2013 - 2014 N° dossier : NOM : …………………………………………………………………. NOM MARITAL : …………………………………………………….. PRENOM : …………………………………………………………….. DATE DE NAISSANCE : …………………………… SEXE :………. LIEU : ……………………………………Département : …………….. NATIONALITE : ………………………………………. ADRESSE : ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. VILLE : ………………………………. CODE POSTAL …………….. Téléphone fixe : …………………………………………………….. Téléphone portable : …………………………………………………….. Courriel : ………………………………………………………………... ________________________________________________________ TITRE D’INSCRIPTION et DATE D’OBTENTION : Baccalauréat : Série ………………………………………………... D.A.E.U. (Précisez A ou B) : ………………………………………. Dispense du baccalauréat : …………………………………………. Validation des Acquis : …………………………………………….. Examen de niveau : ………………………………………………… Aucun diplôme : ……………………………………………………. ________________________________________________________ Inscription préparation au concours : A S (écrit et oral) A P (écrit et oral) AMP (écrit et oral) AVS (écrit et oral) AS AP AMP AVS Partie réservée à l’Administration Pièces déposées Lettre de motivation Curriculum vitae Photocopie de la carte d’identité Photocopie du diplôme obtenu Aucun diplôme 2 photos d’identité 2 enveloppes affranchies au tarif en vigueur Prescription N° identifiant : - Pôle Emploi :…………………………… - Mission locale :………………………… - Cap Emploi :…………………………… - Autre (préciser) :……………………….. Le chèque d'inscription d'un montant de 45 euros, doit être libellé à l'ordre du Trésor Public (En précisant au dos vos nom et prénom ainsi que l'intitulé de la formation choisie) LES DROITS D'INSCRIPTION DEMEURENT ACQUIS A L'INSTITUT ET NE SERONT PAS REMBOURSES EN CAS DE DESISTEMENT. ______________________________________________________ Candidat retenu : Oui Prise en charge Conseil Régional :………………………… (oral) (oral) (oral) (oral) Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Fait à : ………………………….. Le : …………………………….. Fiche inscription Prépa AS-AP-AMP-AVS.doc Non Signature :