DUFFY DUCK BASEBALL SOFTBALL CLUB Fiche d`inscription et

DUFFY DUCK BASEBALL SOFTBALL CLUB
Fiche d'inscription et renseignement saison 2017
MEMBRE
NOM
Prénom
Naiss.
à
Sexe
F
M
Dpt
Nationalité
Responsable légal
RENOUVELLEMENT
CATEGORIES
Licence
TARIFICATION (avant le 17/12/16)
Né en :
Nationale 2
175 €
Régionale + 18U
140 €
100 €
Baseball
Senior
1998 et avant
Softball
18U
1999-2000-2001
Officiel
15U
2002-2003-2004
15U - 12U
12U
2005-2006-2007
9U - Beeball (6U)
50 €
9U
2008-2009-2010
Beeball
2011 et après
Non pratiquant
20 €
N° de licence
COORDONNEES
Portable joueur
Portable parents 1
Téléphone fixe
Portable parents 2
Adresse
Code postal
Ville
Facebook Joueur
Email Joueur
@
Email Parents
@
DIPLOMES ET FORMATIONS SOUHAITEES
INFORMATIONS PHYSIQUES
DA
Scoreur
FS *
Lancer
départemental (SD)
régional (SR)
Droitier
Gaucher
Droitier
Frappe
national (SN)
Arbitre
Gaucher
départemental (AD)
régional (AR)
Taille
national (AN)
Tour de tête
Initiateur fédéral (DFI)
Taille de chemise
Entraineur fédéral (DEF)
Brevet professionnel (BPJEPS)
cm
cm
S
M
L
XL
XXL
Brevet d'état (BEES)
Numéro de chemise*
* DA : Diplôme acquis - FS : Formation souhaitée
* Joueurs propriétaires de leurs propres chemises
DUFFY DUCK BASEBALL SOFTBALL CLUB
Fiche d'inscription et renseignement saison 2017
MEMBRE
NOM
Prénom
CERTIFICAT MEDICAL DE NON-CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE
Je soussigné Dr
exerçant à
certifie que le joueur
né le
ne présente pas de contre-indication, décelable ce jour, à la pratique du baseball et/ou
du softball en compétition.
Signature
Fait le
et cachet
N° d'ordre
INTERVENTION MEDICALE ET CHIRURGICALE
Je soussigné
Père
Mère
Joueur majeur
autorise par la présente, le transfert à l'hôpital par un service d'urgence (Pompiers,
SAMU, …) pour que puisse être pratiquée, en cas d'urgence, toute hospitalisation,
intervention chirurgicale, anesthésie comprise, sur mon enfant
ou sur moi-même en tant que joueur majeur, sous réserve d'en être informé au préalable.
Préciser les allergies, antécédents médicaux devant être portés à la connaissance des
services
Fait le
Signature
à
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
Nom et n°
Nom et n°
PUBLICATION MEDIA
Je soussigné
Père
Mère
Joueur majeur
autorise, à titre gratuit, l'association sportive DUFFY DUCK à diffuser, publier, présenter,
sans limite de temps, toutes images photos ou vidéos sur lesquelles figure mon enfant
ou moi-même sur tous types de supports papiers (brochures, tracts, affiches, journaux)
ou sur tous types de médias / réseaux sociaux à des fins promotionnelles.
Le club s'engage à ne pas utiliser ces images à titre commercial.
Fait le
Signature
à
AUTORISATION PARENTALE A LA PRATIQUE DU BASEBALL ET DU SOFTBALL
Je soussigné
enfant
Père
Mère
autorise mon
à bénéficier d'un simple surclassement en vue de
compétitions officielles avec le club des DUFFY DUCK de Saint-Just-Saint-Rambert.
Fait le
Signature
à
AUTORISATION PARENTALE POUR LE TRANSPORT DE MINEURS LORS DES DEPLACEMENTS
Je soussigné
enfant
Père
Mère
autorise mon
à effectuer les déplacements dans le véhicule du
responsable de l'équipe ou d'un parent accompagnateur, dans le cadre des compétitions.
Fait le
à
Signature