demande de nouvelle licence attestation joueur visite

SAISON 2010/2011
DEMANDE DE NOUVELLE LICENCE
ATTESTATION JOUEUR
VISITE MEDICAL
Je soussigné Mr________________________________ souhaite signer
pour la saison 2010/2011 avec le club de :
AS NAYEMONT LES FOSSES
Fait le ……………………………………………à…………………………………………….
Signature du joueur
Signature du dirigeant
Visite médical effectuée le……………………………………………
APTE A LA PRATIQUE DU FOOT-BALL
(Ou certificat médical joint)
CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN
Pièces jointes :
-2 photos d’identités
-1 photocopie de carte d’identité ou permis de conduire
-Dérogation mineur (18 ans durant la saison 2009-2010) : une autorisation parentale pour jouer au sein
du GASL