Dossier de liaison - Clinique Vétérinaire de St Augustin

CLINIQUE VÉTÉRINAIRE SAINT AUGUSTIN
3 rue Maurice Mignon
06200 NICE
T. 04 93 71 21 41
F. 04 93 18 14 64
[email protected]
www.clinique-veterinaire-saint-augustin-nice.fr
DOSSIER DE LIAISON
Nom du propriétaire :
Nom de l’animal :
Vétérinaire :
Nom :
Compte rendu souhaité :
□ Tél. N° :
□ Fax N° :
□ Email :
□ Courrier
Prise en charge et suivi :
□ Examen ou acte unique
Les suivis post-opératoires sont assurés par :
Les consultations de contrôle sont assurées par :
□ Prise en charge complète
□ Mes soins
□ Mes soins
□ La clinique Saint Augustin
□ La clinique Saint Augustin
Historique (joindre les résultats des examens complémentaires et les ordonnances prescrites) :
Motif de référé :
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Phœnix
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Rue
Rue Auguste Pégurier
Rue Léon Ber
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Acte :
□ Analyse de sang
□ Chirurgie (orthopédie,
tissus mous, neurologie)
□ Échographie
□ Fibroscopie
□ Hospitalisation
□ Insémination
□ Myélogramme
□ Myélographie
□ Physiothérapie
□ Ponction LCR
□ Radiographie
□ Autre :
Rue
Consultation :
□ Cancérologie
□ Dermatologie
□ Médecine interne
□ Physiothérapie
□ Ophtalmologie
□ Orthopédie
□ Reproduction
□ Autre :
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Bd. René Ca
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Promenade
AÉROPORT
Bus : lignes 9, 10 et 23 (arrêt Vallière Mignon)
Votre vétérinaire vous adresse à la clinique Saint Augustin pour une urgence, un acte
médical ou chirurgical. Sauf obligation médicale, nos soins se limiteront à ceux prescrits
par votre vétérinaire.