BULLETIN D`ENGAGEMENT 4 ou 12 kms de Saint Augustin – 07/08

BULLETIN D’ENGAGEMENT 4 ou 12 kms de Saint Augustin – 07/08/2016
A adresser à : C.A.S.A. M. JOUAN Patrick 16 Avenue de la Grande Côte 17570 Saint Augustin sur mer
EPREUVE :
4 KMS
12KMS
choix)
(Cochez le kilométrage pour désigner votre
NOM :……………………………………Prénom :……………………………………………………………………..
CLUB :………………………………Photocopie de la licence : ……………………………
Catégorie :…………
Date de naissance :……………………………………………….Sexe :
F
H
Téléphone :……………………………….Adresse
internet :……………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………….
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