VILLE DE LA CIOTAT

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VILLE DE LA CIOTAT
DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
MOTIF DE LA DEMANDE :
N° ___________
[ ]
1ère DEMANDE
[ ]
DUPLICATA (joindre obligatoirement la déclaration de perte ou de vol)
[ ]
DES ÉPOUX
[ ]
DE PÈRE OU - ET DE MÈRE NATURELS
NOM et ADRESSE du DEMANDEUR :
N° TEL : ___________________________________________________
MAIL : ________________________________________________
EPOUX - PERE
EPOUSE - MERE
M.
Mme
Né à
Le
Née à
le
Décédé(e) à
Le
Décédé(e) à
le
Nationalité
Divorcé
Nationalité
Mariage du
A _____________________________________________________
ENFANTS
1er Enfant
2ème Enfant
Né(e) à
le
Né(e) à
le
Décédé(e) à
le
Décédé(e) à
le
3ème Enfant
4ème Enfant
Né(e) à
le
Né(e) à
le
Décédé(e) à
le
Décédé(e) à
le
5ème Enfant
6ème Enfant
Né(e) à
le
Né(e) à
le
Décédé(e) à
le
Décédé(e) à
le
A transmettre aux Mairies intéressées et en faire retour à la Mairie de : ______________________________________________________________
LA CIOTAT, le
SIGNATURE DU OU DES DEMANDEURS
LA CIOTAT, le
VISA DE LA MAIRIE,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cadre réservé à l’administration
Retour le :________________________________
Convoqué / Message le :__________________________________
Remis le : ________________________________
Nom du Signataire : ______________________________________
HÔTEL DE VILLE : Rond-Point des Messageries Maritimes – BP 161 – 13708 LA CIOTAT cedex
Service Etat Civil : Téléphone 04.42.08.88.64 – Télécopie 04.42.08.87.64 – Mail : [email protected]