CONTRAT DE SEJOUR MAS Maison d`Accueil Spécialisée

CONTRAT DE SEJOUR
MAS
Maison d’Accueil
Spécialisée
 Séjour définitif
 Séjour temporaire
Service des Admissions
Hôpital de Houdan
42, rue de Paris
78550 Houdan
Tél : 01.30.46.18.09
Fax : 01.30.46.18.53
www.hopitalhoudan.fr
SOMMAIRE
Préambule
p4
1. Définition avec le représentant légal des droits des résidents, des obligations de
l’établissement et des objectifs généraux de la prise en charge
2
3
4
1.1
Période d’essai
p6
1.2
Période d’observation
p6
Conditions générales de séjour et d’accueil
p7
2.1
Modalité d’admission
p7
2.2
Conditions d’accueil
p7
2.3
Durée du séjour
p7
2.4
Horaires
p7
Prestations assurées par l’Etablissement
p7
3.1
L’hébergement
p7
3.2
La restauration
p8
3.3
Le linge
p9
3.4
Les produits d’hygiène
p9
Soins et surveillance
p9
4.1
Médecine générale
p9
4.2
Les spécialistes
p 10
4.3
Les soins dentaires
p 10
4.4
Les examens et bilans
p 10
4.5
Les soins de nursing et thérapeutiques
p 10
4.6
Les traitements
p 10
4.7
Les hospitalisations
p 10
4.8
Les rééducations
p 11
4.9
La personne de confiance
p 11
4.10 Les relations avec les familles
5
p6
p 11
Prestations éducatives / Activités de soutien
p 11
5.1
Animation
p 11
5.2
Loisirs et vacances
p 11
5.3
Week-end et sorties
p 12
5.4
Accompagnement
p 12
6
Conditions de participation financière de la personne accueillie
p 12
7
Durée du contrat
p 13
8
7.1
Pour les séjours définitifs
p 13
7.2
Pour les séjours temporaires
p 13
Révision, actualisation et résiliation du contrat
8.1
Révision
p 13
p 13
2
8.2
9
Conditions de résiliation du contrat de séjour
Litige et responsabilité
p 13
p 14
10 Causes de conformité
p 14
ANNEXES
- Les tarifs
p 20
- La charte des droits et libertés de la personne accueillie
p 21
- La personne de confiance
p 24
- Désignation d’une personne de confiance
p 26
- Trousseau et produits d’hygiène conseillée
p 27
- Avenant projet de vie individualisé
p 28
- Droit à l’image
p 31
- Exemple : projet de vie individualisé
p 33
- Inventaire des pièces jointes
p 39
MAJ 03/2015
3
PREAMBULE
« Le contrat de séjour définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l'accompagnement
dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes
pratiques professionnelles et du projet d'établissement ». Article L.311-4 du Code de l’Action
Social et Familiales (CASF)
Il définit les droits et obligations du résident, les droits et obligations de l’établissement, des familles
et/ou du représentant légal, avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.
Le représentant légal appelé à souscrire un contrat de séjour est invité à en prendre connaissance
avec la plus grande attention. Il peut, lors de la signature, « se faire accompagner d’une personne
de son choix» au sens de l’Article L.311-5, Livre III, Titre Ier, Section 2 : Droits des usagers du
Code de l’Action Social et des Familles.
Le contrat est établi en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires,
médicales adoptées par les instances ou autorités compétentes. « Le contrat établi conformément à
la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, Article 311-4 du Code de
l’action sociale et des familles, au Décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 est remis au
représentant légal, au plus tard dans les 15 jours qui suivent l’admission. »
« Le contrat de séjour est élaboré avec la participation du représentant légal de la personne
accueillie et est signé dans le mois qui suit l’admission.» (Art. L.311-4)
« Lorsque le représentant légal refuse la signature dudit contrat, il est procédé à l’établissement
d’un document individuel de prise en charge », tel que prévu à l’Article 1 du Décret n°2001-1274
du 26 novembre 2004.
La Maison d’Accueil Spécialisée de Houdan est un service relevant du secteur médico-social et
dépendant de l’Hôpital de Houdan, établissements public de santé.
4
CONTRAT DE SEJOUR
Considérant
La loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, article L 311-4 du Code de
l’action sociale et des familles, le décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de
séjour ou document individuel de prise en charge.
Le présent contrat est conclu le………/…………./…………. entre :
D’une part,
L’hôpital de Houdan, Maison d’Accueil Spécialisée, situé 42 Rue de Paris à HOUDAN
(78550)
Représentée par ………………………………………………………………………………………………
Et d’autre part :
Mme ou M. ……………………………………………………………………………………………………
Né(e) le ………………………………………. à …………………………………………………………….
Demeurant ……………………………………………………………………………………………………
Dénommé(e) ci-après : « la Personne accueillie »
Le cas échéant, représenté(e) par :
M. ou Mme ……………………………………………………………………………………………………..
Demeurant ……………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté : ……………………………………………………………………………………………..
Agissant en qualité de : ………………………………………………………………………………………
Dénommé(e) ci-après « le Représentant légal »
Le séjour dans la «Maison d’Accueil Spécialisée de l’Hôpital de Houdan » de
Mme ou M. …………………………………………………….. est conditionné par une orientation
administrative (CDAPH).
Date notification d’entrée : ……………………... sous la référence : …………………………………….
Date de prolongation : …………………………... sous la référence : ……………………………………..
5
Il a été arrêté et convenu ce qui suit :
1. Définition avec le résident ou son représentant légal des droits des résidents, des
obligations de l’établissement et des objectifs généraux de la prise en charge
La Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) intégrée à l’hôpital de Houdan est autorisée à dispenser des
soins remboursables aux assurés sociaux par l’Arrêté Préfectoral n° A-08-02117 en date du 30
septembre 2008 et validée par la visite de conformité du 09 octobre 2008.
Ce service est un lieu d’accueil et de soins destiné à des adultes gravement handicapés peu ou pas
autonomes, sans aucune discrimination.
Dans la mesure du possible, une priorité d’admission sera donnée aux habitants de la Communauté
de Communes du Pays Houdanais et de sa région.
Elle est composée de 12 lits : 10 lits d’hébergement permanent et 2 lits d’accueil temporaire.
Le présent contrat de séjour concerne l’hébergement permanent et temporaire.
Le fonctionnement de la MAS est tributaire des différentes missions énoncées en particulier dans
l’article 2 du décret du 26 décembre 1978 relatifs aux M.A.S.
L’établissement doit assurer :
- L’hébergement.
- Les soins médicaux et paramédicaux.
- Les aides à la vie courante et les soins d’entretien nécessités par l'état de dépendance des
personnes accueillies.
- Des activités de vie sociale, en particulier d’occupation et d’animation destinées à préserver et
améliorer dans la mesure du possible, les acquis, à faire émerger de nouvelles compétences
dans certaines situations, à prévenir et à accompagner les régressions de ces personnes avec
le souci permanent d’être du côté de la vie.
Aussi, dans le respect de la personne accueillie, l’établissement se fixe comme objectifs :
- D’offrir un hébergement et un accueil adapté.
- D’être attentif au bien-être physique et moral de la personne accueillie.
- De proposer un accompagnement social, éducatif et psychologique adapté.
- D’assurer une surveillance médicale et des soins constants.
- De favoriser les liens familiaux et personnels dans le respect des choix de la personne
accueillie.
- De favoriser les liens sociaux en fonction des potentialités de la personne accueillie.
1.1
Période d’essai
Une période d’essai de 3 mois avant l’hébergement permanent est réalisée. Au cours de cette
période, les deux parties pourront mettre fin librement au contrat de séjour.
1.2
Période d’observation
Une période d’observation de 6 mois dite période initiale, est nécessaire à l’équipe professionnelle de
l’établissement pour :
- Evaluer les capacités, les potentiels et les besoins du résident
- Recueillir les attentes de la famille et/ou du représentant légal, afin d’élaborer de manière
conjointe le projet personnalisé.
Au cours de cette période d’observation l’équipe pluri-professionnelle peut définir de manière adaptée,
les prestations adéquates à fournir au résident.
Au terme de cette période, un projet personnalisé qui précise les objectifs de prise en charge est
proposé. Un avenant est alors établi et signé.
6
Les objectifs de prise en charge sont actualisés chaque année ou au plus tard dans les deux ans, en
collaboration avec la famille et/ou son représentant légal, et font l’objet d’un avenant.
Ces documents seront annexés au présent contrat.
2.
Conditions générales de séjour et d’accueil
2.1
Modalité d’admission
L’admission est prononcée par la Direction, après :
- Commission pluridisciplinaire avec avis du Médecin de la MAS après la visite de
préadmission.
- Fourniture de toutes les pièces nécessaires à la constitution du dossier administratif.
- Signature du présent contrat.
2.2
Conditions d’accueil
La date d’entrée du résident est fixée par les deux parties.
C’est la date établie pour démarrer la facturation.
2.3
Durée du séjour
La durée du contrat s’aligne sur la durée de la décision de la CDAPH.
2.4
Horaires
Les prises en charge ont lieu 24 H / 24, 365 jours par an.
Pour des raisons de sécurité, les portes de l’établissement sont fermées à 21h30.
Pour les retours des résidents, l’équipe doit être prévenue en cas de retard exceptionnel. Le retour
doit être fait préférentiellement avant 20h30.
Les sorties font l’objet d’un échange entre le résident ou son représentant légal et les équipes.
Les visites sont prévues de 13h à 20h.
Il est conseillé pour les visiteurs de prévenir les professionnels de leur visite la veille, afin de s’assurer
que le résident est bien présent et pas en activité à l’extérieur.
3.
Prestations assurées par l’Etablissement
Les modalités de fonctionnement sont définies dans le document « Règlement de fonctionnement »
remis au résident ou à son représentant légal avec le présent contrat.
Les tarifs et prestations résultants d’une décision de l’autorité de tarification (ARS) qui s’imposent à
l’établissement font l’objet d’un document annexé au présent contrat, porté à la connaissance du
résident ou de la famille ou de son représentant légal. Toutes modifications leur sont communiquées.
Le contenu du forfait journalier de soins est défini par le code de l’action sociale et des familles.
3.1
L’hébergement
A la date de signature du contrat, la chambre n°…………… dans le service MAS est attribuée à
«Nom – Prénom du Résident»………………………………………………..
L’établissement réserve la place du résident à la MAS en cas d’hospitalisation.
Le résident bénéficie d’une chambre meublée, équipée d’un lit et d’un matelas, (lit médicalisé et
sécurisé, matelas ignifugé) ne peuvent être remplacés.
Le résident pourra apporter des objets personnels ou du mobilier peu encombrant, si la configuration
des locaux le permet. Pour la fixation d’objets décoratifs, il vous est demandé de vous rapprocher du
cadre de santé du service. Le cas échéant, vous veillerez à apporter un téléviseur et des mobiliers
non susceptibles de présenter un danger notamment en termes de risque incendie.
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Un inventaire écrit du mobilier et des effets personnels du résident est dressé à son entrée et figure
en annexe du présent contrat.
Dans la mesure du possible, toute absence supérieure à 15 jours devra être signalée.
En cas d’absence du résident, le représentant légal peut autoriser la MAS à utiliser la chambre pour
l’accueil temporaire de personnes relevant de MAS.
Dans ce cas, un état des lieux et un inventaire seront effectués lors de l’entrée et de la sortie de la
personne hébergée temporairement.
L’établissement prend en charge la réfection des chambres dans le cadre d’une usure normale
(plafond, sol, mur, fenêtre, volet).
L’établissement assure toutes les tâches de ménage et les petites réparations.
3.2
La restauration
Les repas sont confectionnés par la cuisine de l’hôpital de Houdan. Les régimes sur prescription
médicale sont assurés.
En fonction du projet personnalisé du résident, les petits déjeuners sont servis soit en salle à manger,
soit en chambre.
Les autres repas sont pris en salle à manger, sauf raisons de santé particulière.
Les familles et/ou le représentant légal ont la possibilité de venir manger avec le résident dans les
lieux définis par les professionnels. Dans ce cas, les familles et/ou le représentant légal doivent
préciser s’ils apportent leur repas ou s’ils souhaitent un plateau repas fournis par l’établissement dont
le prix est fixé par le Conseil de Surveillance annuellement et affiché dans l’établissement.
3.3
Le linge
Le linge (draps, serviettes de toilette et serviettes de table) est fourni et entretenu par l’établissement.
L’entretien du linge personnel des résidents est assuré par :
 Le résident permanent :
- La blanchisserie de l’hôpital
- La famille
 Le résident temporaire :
- La blanchisserie de l’hôpital selon les tarifs en vigueur
- La famille
Le représentant légal doit fournir le linge nécessaire au résident, ou fournir à l’établissement la
somme nécessaire à l’achat des vêtements du résident.
Il est exigé un trousseau personnel marqué avec des étiquettes tissées et cousues sur chaque article
comme suit :
NOM Prénom
MAS – Hôpital HOUDAN
A défaut, ce marquage sera effectué par l’établissement à vos frais (voir annexes)
Tous les vêtements fragiles sont à éviter (ex. thermolactyl et habits en laine vierge, soie, satin), ils ne
pourront en aucun cas être entretenu par l’établissement. Pour le nettoyage à sec vous devez faire
appel à une teinturerie à l’extérieur et à vos frais.
L’établissement s’engage à réduire au minimum les risques encourus, mais l’établissement
ne peut être tenu pour responsable du linge personnel perdu ou détérioré accidentellement
lors de son lavage, par la blanchisserie hospitalière.
8
3.4
Les produits d’hygiène
L’établissement fournit dans le cadre de l’hébergement :
- Les protections en dotation dans l’établissement
La famille ou le représentant légal prend en charge :
- Les produits d’hygiène commun (gel douche, shampoing …), une fiche vous est remise en
annexe avec les produits demandés et à fournir tous les mois.
- Les produits d’hygiène spécifiques.
4.
Soins médicaux et paramédicaux
Les obligations réciproques relatives aux soins sont précisées dans le règlement de fonctionnement
annexé au présent contrat.
Le consentement du majeur sous protection juridique sera délivré par la personne elle-même pour
les actes bénins. Pour les actes médicaux importants, le consentement du représentant légal sera
demandé. En cas de désaccord, le juge des tutelles sera saisi.
4.1
Médecine générale

-
Les soins de médecine générale et la surveillance médicale sont assurés 24H/24 par :
Une équipe de jour comprenant :
Des médecins
Une cadre de santé
Une psychologue
Des infirmiers
Des aides-soignants
Des aides médico-psychologiques
Une éducatrice
Une diététicienne
Une ergothérapeute

-
Une équipe de nuit comprenant :
Des infirmiers
Des aides-soignants
Une astreinte médicale
Le médecin, responsable du service à plein temps est chargé en collaboration avec l’équipe
paramédicale :
 Des admissions : il évalue l’état de santé de la personne avant son admission, en coordination avec
sa famille et son médecin qui le suivait. Il donne son avis sur la possibilité de l’admettre.
 Du dossier de soins : il participe à l’élaboration du dossier de soins qui comprend des données
médicales, administratives, de soins.
 Du suivi des résidents : il assure la surveillance médicale des résidents.
En cas d’affection aiguë, il évalue si le résident peut continuer à être soigné sur place ou s’il
nécessite une hospitalisation. La famille et/ou le représentant légal est averti du transfert.
 De l’organisation de la permanence des soins : il doit s’assurer qu’il existe une réponse aux besoins
médicaux des résidents, sous la forme d’une permanence des soins, notamment durant ses
absences.
Les soins, ainsi que les traitements prescrits sont à la charge de l’établissement dès lors qu’ils
relèvent de la pathologie et du handicap ayant justifié l’orientation du résident par la CDAPH.
Les constantes (tension, poids, etc.…) sont contrôlées chaque mois et plus si nécessaire en
fonction de la situation de chaque résident.
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Les informations relatives à la prise en charge médicale et paramédicale, ainsi qu’à la prise en
charge des soins figurent dans le « règlement de fonctionnement » remis à la famille et/ ou son
représentant légal, à la signature du présent contrat.
Les mesures médicales et thérapeutiques adoptées, figurent au dossier de soins de la personne
prise en charge.
4.2
Les spécialistes
 Au Centre de Santé :
Les personnes accueillies peuvent bénéficier de consultations de spécialistes présents au centre de
santé de l’Hôpital.
 A l’extérieur de l’établissement :
Pour les consultations en dehors de l’établissement, l’accompagnement relève de la responsabilité
de la famille ou du représentant légal.
En cas de manquement du représentant légal, l’établissement est en droit de facturé le temps passé
par les soignants. (cf. annexe).
Les appareillages sont à la charge du résident ou de la famille.
4.3
Les soins dentaires
La surveillance dentaire est assurée par le médecin et les infirmiers.
Les soins courants sont assurés par les professionnels libéraux de proximité.
Ces soins sont à la charge du résident.
En cas de soins spécifiques et d’appareillage, ceux-ci sont à la charge du résident.
4.4
Les examens et bilans
La MAS fait pratiquer chaque année des examens sanguins personnalisés pour l’ensemble des
résidents (sauf impossibilité technique).
Pour les autres examens, le médecin responsable du service, qui assure le suivi médical régulier de
chaque résident, est en charge de les prescrire s’il le juge utile.
4.5
-
Les soins de nursing et thérapeutiques
Les aides à l’accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne qui sont apportées aux
résidents concernent :
La toilette
Les soins préventifs et de confort, les soins quotidiens du corps (coiffage, rasage…)
L’habillement
Les déplacements dans l’enceinte de l’établissement et toutes mesures favorisant le maintien de
l’autonomie et le développement (certains déplacements à l’extérieur de la structure, activités…).
4.6
Les traitements
Les traitements sont administrés uniquement sur prescription médicale.
Les médecins de l’établissement doivent donner leur aval s’ils n’ont pas délivré eux-mêmes la
prescription.
4.7
Les hospitalisations
En cas de nécessité d’hospitalisation, il est fait appel aux établissements participant au service
public dans une logique de proximité.
10
Si le représentant légal ou la famille souhaite faire appel à d’autres services (clinique privée) le
choix devra faire l’objet d’un échange avec le médecin de l’établissement et d’une indication écrite
sur la décharge annexée au présent contrat.
La famille est informée et associée à la démarche.
Une fiche de liaison précisant les données médicales, le niveau d’autonomie et l’assistance dont la
personne a besoin, accompagne le résident dans son hospitalisation.
Les personnels assistent le résident durant son hospitalisation dans toute la mesure du possible.
En cas d’urgence, il est fait appel aux services d’urgence : S.A.M.U., pompiers.
4.8
La rééducation :
La MAS délivre en interne, dans les limites des moyens qui lui sont alloués, les rééducations
nécessaires en matière de :
- Kinésithérapie respiratoire
- Ergothérapie
Ces prises en charge sont individuelles ou collectives.
 Appareillages et matériel spécialisé
- Les lits médicalisés et matelas anti-escarres sont fournis par la MAS
- Les matériels orthopédiques et fauteuils personnalisés sont à la charge du résident (prise en charge
par l’assurance maladie)
La M.A.S. peut assurer l’assistance, aider à l’achat et participer aux essais de matériel, ainsi que
l’établissement du dossier d’entente préalable.
4.9
La personne de confiance
La personne accueillie est sollicitée pour désigner une personne de confiance. Elle communique à
l’établissement le nom et les coordonnées de cette personne (fiche désignation d’une personne de
confiance en annexe).
4.10
Les relations avec les familles
Les familles sont reçues à leur demande, ou à la demande de l’équipe soignante, sur rendez-vous
par les responsables de la prise en charge (Direction, cadre de santé, médecin, et psychologue),
sur tous sujets liés à la prise en charge de la personne accueillie.
5.
Prestations éducatives / Activités de soutien
Chaque résident peut disposer d’activités internes, externes, visant à développer ou maintenir ses
acquis dans les dimensions corporelles, cognitives sociales et relationnelles.
Certaines activités peuvent donner lieu à la participation financière du résident (exemple :
équithérapie individuelle, cinéma,…).
5.1
Animation
Les actions d'animation régulièrement organisées selon un planning hebdomadaire, par le service
ou par l'établissement, ne donnent pas lieu à une facturation. Les animations à caractère
exceptionnel pourront faire l’objet d’une participation du tuteur et/ou de la famille.
5.2
Loisirs et vacances
 Sont à la charge du résident :
11
- Les loisirs (certaines sorties, certaines activités etc.…)
- Les vacances (vacances adaptées)
La MAS peut assurer la recherche de solutions adaptées.
 Sont à la charge de l’établissement :
- Les séjours thérapeutiques
5.3
Week-end et sorties
Les résidents peuvent sortir pour visiter leur famille s’ils le désirent, selon les modalités définies au
paragraphe 2.4 du présent contrat et au règlement de fonctionnement annexé.
Les transports sont à la charge du résident et de sa famille.
5.4
Accompagnement
 Achats :
Les professionnels de la MAS accompagnent les résidents pour leurs achats personnels chaque
fois que cela est possible et en fonction de l’effectif soignant.
Pour les achats importants que la MAS devrait réaliser pour le compte du résident, à la demande du
représentant légal, les modalités sont définies dans l’avenant personnalisé.
 Coiffeur, esthéticienne … :
Les résidents peuvent être accompagnés selon les disponibilités du service à l’extérieur pour les
soins de coiffure. Les frais sont à la charge du résident.
Les résidents qui ne peuvent pas se déplacer peuvent bénéficier des services d’une coiffeuse, d’une
esthéticienne au sein du service. Les frais restent à la charge du résident.
6.
Conditions de participation financière de la personne accueillie
Le financement de la MAS est assuré par un prix de journée, fixé par arrêté de Monsieur le Préfet
du département et financé par les organismes de sécurité sociale. Les résidents sont astreints au
règlement du forfait journalier qui sera facturé au représentant légal, mensuellement.
Les prestations telles que présentées dans le paragraphe 5 – Prestations éducatives / Activités de
soutien sont prises en charge par l’établissement, de même que tous les frais médicaux,
paramédicaux afférents aux soins courants.
Sont exclus du prix de journée, les appareils et matériels personnalisés suivants qui sont
remboursés à titre individuel :











l’optique médicale : verres médicaux, montures, lentilles,
les appareils électroniques correcteurs de surdité,
les prothèses oculaires et faciales,
les chaussures orthopédiques,
les moulages sur nature,
les appareils de prothèse et d’orthopédie,
frais pharmaceutiques et les frais de laboratoires autres que ceux afférents aux soins qui
correspondent aux missions de l’établissement appareils et prothèses dentaires,
les examens nécessitant l’équipement lourd comme le scanner ou l’I.R.M.
objets de prothèse interne
fauteuil roulant spécialisé adapté à un handicap particulier et délivré à une personne après entente
préalable.
les frais de transport pour le retour en famille sont également exclus du prix de journée de la MAS et
non remboursables aux familles dans le cadre des prestations légales (mis à part l’accueil et la
sortie de la personne). Les dispositions réglementaires actuelles ne permettent pas de prendre en
charge les frais de transport, au titre des prestations légales de la sécurité sociale, que dans la
12
mesure où les adultes handicapés se déplacent pour recevoir des soins ou subir des examens
médicaux.
Une facture mensuelle sera transmise au représentant légal retraçant les différentes dépenses, qui
ont fait l’objet d’une avance, à la charge des personnes accueillies (frais médicaux non pris en
charge, mutuelle, produits d’hygiène autres que ceux fournis par l’établissement, coiffeur, loisirs,
participation aux séjours de vacances).
7.
Durée du contrat
7.1 Pour les séjours définitifs
Le contrat est conclu pour une durée indéterminée au plus tard 1 mois à compter de l’admission.
7.2 Pour les séjours temporaires
Le contrat est conclu pour une durée déterminé et décidé avec la personne et/ou son représentant
légal.
8.
Révision, actualisation et résiliation du contrat
8.1
Révision
Les changements des termes initiaux du contrat, faisant l’objet d’avenants ou de modifications, sont
conclus ou élaborés dans les mêmes conditions que lors de sa première élaboration.
8.2
Conditions de résiliation du contrat de séjour :
Le contrat de séjour peut être résilié soit :
 par la personne accueillie ou le représentant légal:
- en cas de désaccord sur le projet personnalisé
- en cas de changement de domicile
- en cas de force majeure
 par le Direction de l’établissement :
- en cas de désaccord fondamental sur le projet personnalisé (refus d’orientation proposée par
l’établissement après acceptation de la CDAPH),
- en cas de modification et/ ou d’aggravation durable de l’état de santé de la personne accueillie, la
CDAPH sera informée,
- en cas d’actes graves mettant en péril le bon fonctionnement de l’établissement et notamment la
sécurité des usagers ou du personnel (après saisie du Procureur de la République et information
aux autorités compétentes),
- en cas d’incompatibilité avec la vie en collectivité ; le respect du personnel et des personnes
accueillies, ainsi que celui des règles intérieures de la MAS constituant les bases minimales de la
vie en collectivité. Chaque personne accueillie ou son représentant légal est tenu informé de ces
règles de fonctionnement, dès son admission par la transmission du règlement de fonctionnement.
Leur non-respect ou de faits sérieux et préjudiciables peuvent entraîner la rupture du lien
contractuel de la personne accueillie avec l’établissement pour incompatibilité avec la vie en
collectivité.
13
- tout retard de paiement égal ou supérieur à un mois fera l’objet d’un entretien personnalisé entre la
Direction et la personne intéressée (ou son représentant légal), éventuellement accompagnée d’une
autre personne de son choix.
En cas d’échec suite à cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée au résident
et/ou son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le défaut de paiement doit être régularisé dans un délai de 30 jours à partir de la notification du
retard de paiement.
En cas de non-paiement dans le délai imparti pour la régularisation, la chambre sera libérée dans
un délai de huit jours après la notification de la résiliation du contrat par lettre recommandée avec
accusé de réception.
La libération de la chambre n’acquitte pas le résident de la dette due. Seul le paiement intégral le
dégagera de sa dette.
En cas de demande par l’une des deux parties de la résiliation du présent contrat, une date pour
un entretien sera confirmée par écrit. Cette décision devra être notifiée à la Direction de
l’établissement, par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle prendra effet dans un délai
de 30 jours suivant la réception de la lettre recommandée. La chambre est libérée à la date prévue
pour le départ.
En cas de contentieux, l’établissement proposera à la personne accueillie et/ou son représentant
légal une réunion de conciliation.
9.
Litige et responsabilité
L’Hôpital de Houdan ne disposant pas de coffre pour y déposer des fonds, titres et bijoux, la
personne accueillie et/ou son représentant légal doit prendre ses dispositions pour assurer la
gestion de son patrimoine et de ses valeurs.
A défaut de cette précaution, l’établissement ne pourra être tenu pour responsable de tout
dommage affectant ces biens.
De même, l’Etablissement n’est pas responsable de la perte des appareils auditifs, dentaires,
lunettes et autres prothèses médicales ou de confort. Par conséquent, la personne accueillie doit
prendre ses dispositions pour les assurer contre le risque de perte ou de vol ou de détérioration.
En qualité de structure à caractère administratif, l’Etablissement s’inscrit dans le cadre spécifique du
droit et de la responsabilité administrative pour ses règles de fonctionnement et l’engagement d’un
contentieux éventuel. Il est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois
et règlements en vigueur.
Les règles générales de responsabilités applicables pour la personne accueillie dans ses relations
avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code Civil, sauf si la
responsabilité de l’Etablissement est susceptible d’être engagée. Dans le cadre et pour les
dommages dont il peut être la cause, la personne accueillie est invitée à souscrire une assurance
personnelle de responsabilité civile, dont il justifiera chaque année auprès de l’Etablissement.
10. Clauses de conformité
Par la présente, les parties attestent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations nées de
ce contrat et s’engagent mutuellement à les respecter.
14
SIGNATURE DU CONTRAT DE SEJOUR
(Exemplaire à conserver par la personne accueillie)
Après avoir pris connaissance des conditions d’admission, de résiliation et des conditions
de facturation,
Par la présente, les parties attestent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations
nées de ce contrat et s’engagent mutuellement à les respecter.
Mme, M. ……………………………………………………………………………………………….
Ayant produit les dossiers administratifs et médicaux est admis :
en MAS :  Temporaire
 Définitif
Chambre n°………………………….
Il disposera pour la durée de son séjour d’une chambre individuelle
En cas de changement de chambre, un avenant sera signé par les deux parties.
M …………………………………………………………………………………... joint à ce dossier
une attestation d’assurance responsabilité civile établie par son assureur.
M. …………………………………………………………………………………. déclare avoir pris
connaissance du règlement de fonctionnement, qui est joint au présent contrat.
Fait à Houdan, le ……/……./………
Signatures (nom – prénom) :
Représentant de l’établissement
Personne accueillie
15
Représentant légal
SIGNATURE DU CONTRAT DE SEJOUR
(Exemplaire à compléter et à remettre au bureau des admissions)
Après avoir pris connaissance des conditions d’admission, de résiliation et des conditions
de facturation,
Par la présente, les parties attestent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations
nées de ce contrat et s’engagent mutuellement à les respecter.
Mme, M. ……………………………………………………………………………………………….
Ayant produit les dossiers administratifs et médicaux est admis :
en MAS :  Temporaire
 Définitif
Chambre n°………………………….
Il disposera pour la durée de son séjour d’une chambre individuelle
En cas de changement de chambre, un avenant sera signé par les deux parties.
M …………………………………………………………………………………... joint à ce dossier
une attestation d’assurance responsabilité civile établie par son assureur.
M. …………………………………………………………………………………. déclare avoir pris
connaissance du règlement de fonctionnement, qui est joint au présent contrat.
Fait à Houdan, le ……/……./………
Signatures (nom – prénom) :
Représentant de l’établissement
Personne accueillie
16
Représentant légal
AVENANT AU CONTRAT DE SEJOUR
EN MAS TEMPORAIRE
Pour la période du : …………………………………………………………………………………………….
Prix de journée en vigueur :
DISCIPLINE
100 %
MAS
287.45Euros
DEPUIS LE 1ER JANVIER 2014, PAR JOUR (en plus)
Forfeit journalier
18,00 Euros
Conclu entre :
D’une part :
L’établissement « Maison d’Accueil Spécialisée - de l’Hôpital de Houdan »
Représenté par Monsieur CARPO Youen
Agissant en qualité de Directeur de la MAS
Et d’autre part :
Mme ou M. …………………………………………………………………………………………
Né(e) le ………………………………….
Demeurant
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Etabli en deux exemplaires le :
Représentant de l’établissement
Signature de la personne accueillie
Ou de son représentant légal
17
18
AVENANT AU CONTRAT DE SEJOUR
EN MAS TEMPORAIRE
Pour la période du : _________________________________________________________
Prix de journée en vigueur :
DISCIPLINE
100 %
MAS
287.45Euros
DEPUIS LE 1ER JANVIER 2014, PAR JOUR (en plus)
Forfeit journalier
18,00 Euros
Conclu entre :
D’une part :
L’établissement « Maison d’Accueil Spécialisée - de l’Hôpital de Houdan »
Représenté par Monsieur Carpo Youen
Agissant en qualité de Directeur de la MAS
Et d’autre part :
Mme ou M. …………………………………………………………………………………………
Né(e) le ………………………………….
Demeurant
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Etabli en deux exemplaires le :
Représentant de l’établissement
Signature de la personne accueillie
Ou de son représentant légal
19
20
ANNEXES
21
TARIFS 2014
Applicables à compter du 1er janvier 2015
DISCIPLINE
100 %
MAS
287.45 Euros
DEPUIS LE 1ER JANVIER 2014, PAR JOUR (en plus)
- FORFAIT JOURNALIER
18,00 Euros
TARIFS DES AUTRES PRESTATIONS
(Applicable depuis le 1er janvier 2015)
88 € forfait mensuel
Lavage du linge
(valable que pour la MAS temporaire)
22 € forfait hebdomadaire
1 € 20 par article marqué
Marquage du linge
Repas accompagnant
10 € / repas
(ticket repas en vente aux admissions)
Accompagnement par un soignant pour
une visite chez le spécialiste
80 € la ½ journée
Copie de dossiers médicaux
0€18 / copie à compter de la 4ème
copie
Télévision (valable que pour la MAS
4.10 €/jour les 30 1ers jours
2 €/jour à partir du 31ème jour
temporaire)
Télévision bénéficiaire CMU* (valable que
pour la MAS temporaire)
2 €/jour
Caution télévision + télécommande
100 €
(valable que pour la MAS temporaire)
65 € / jour à partir du 5ème
jour
Tarif chambre mortuaire
22
CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE
ACCUEILLIE
Article 1 - Principe de non-discrimination
Dans le respect des conditions particulières de prise en charge et d'accompagnement prévues par
la loi, nul ne peut faire l'objet d'une discrimination en raison de son origine, notamment ethnique ou
sociale, de son apparence physique, de ses caractéristiques génétiques, de son orientation
sexuelle, de son handicap, de son âge, de ses opinions et convictions, notamment politiques ou
religieuses, lors d'une prise en charge ou d'un accompagnement, social ou médico-social.
Article 2 - Droit à une prise en charge ou à un accompagnement adapté
La personne doit se voir proposer une prise en charge ou un accompagnement, individualisé et le
plus adapté possible à ses besoins, dans la continuité des interventions.
Article 3 - Droit à l'information
La personne bénéficiaire de prestations ou de services a droit à une information claire,
compréhensible et adaptée sur la prise en charge et l'accompagnement demandés ou dont elle
bénéficie ainsi que sur ses droits et sur l'organisation et le fonctionnement de l'établissement, du
service ou de la forme de prise en charge ou d'accompagnement. La personne doit également être
informée sur les associations d'usagers œuvrant dans le même domaine.
La personne a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi ou la
réglementation. La communication de ces informations ou documents par les personnes habilitées à
les communiquer en vertu de la loi s'effectue avec un accompagnement adapté de nature
psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative.
Article 4 - Principe du libre choix, du consentement éclairé et de la participation de la
personne
Dans le respect des dispositions légales, des décisions de justice ou des mesures de protection
judiciaire ainsi que des décisions d'orientation :
1 - La personne dispose du libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont
offertes soit dans le cadre d'un service à son domicile, soit dans le cadre de son admission dans un
établissement ou service, soit dans le cadre de tout mode d'accompagnement ou de prise en
charge;
2 - Le consentement éclairé de la personne doit être recherché en l'informant, par
tous les moyens adaptés à sa situation, des conditions et conséquences de la prise en charge et de
l'accompagnement et en veillant à sa compréhension.
3 - Le droit à la participation directe, ou avec l'aide de son représentant légal, à la
conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne lui est
garanti. Lorsque l'expression par la personne d'un choix ou d'un consentement éclairé n'est pas
possible en raison de son jeune âge, ce choix ou ce consentement est exercé par la famille ou le
représentant légal auprès de l'établissement, du service ou dans le cadre des autres formes de
prise en charge et d'accompagnement. Ce choix ou ce consentement est également effectué par le
représentant légal lorsque l'état de la personne ne lui permet pas de l'exercer directement. Pour ce
qui concerne les prestations de soins délivrées par les établissements ou services médico-sociaux,
la personne bénéficie des conditions d'expression et de représentation qui figurent au code de la
santé publique.
23
La personne peut être accompagnée de la personne de son choix lors des démarches nécessitées
par la prise en charge ou l'accompagnement.
Article 5 - Droit à la renonciation
La personne peut à tout moment renoncer par écrit aux prestations dont elle bénéficie ou en
demander le changement dans les conditions de capacités, d'écoute et d'expression ainsi que de
communication prévues par la présente charte, dans le respect des décisions de justice ou mesures
de protection judiciaire, des décisions d'orientation et des procédures de révision existantes en ces
domaines.
Article 6 - Droit au respect des liens familiaux
La prise en charge ou l'accompagnement doit favoriser le maintien des liens familiaux et tendre à
éviter la séparation des familles ou des fratries prises en charge, dans le respect des souhaits de la
personne, de la nature de la prestation dont elle bénéficie et des décisions de justice. En particulier,
les établissements et les services assurant l'accueil et la prise en charge ou l'accompagnement des
mineurs, des jeunes majeurs ou des personnes et familles en difficultés ou en situation de détresse
prennent, en relation avec les autorités publiques compétentes et les autres intervenants, toute
mesure utile à cette fin.
Dans le respect du projet d'accueil et d'accompagnement individualisé et du souhait de la personne,
la participation de la famille aux activités de la vie quotidienne est favorisée.
Article 7 - Droit à la protection
Il est garanti à la personne comme à ses représentants légaux et à sa famille, par l'ensemble des
personnels ou personnes réalisant une prise en charge ou un accompagnement, le respect de la
confidentialité des informations la concernant dans le cadre des lois existantes .Il lui est également
garanti le droit à la protection, le droit à la sécurité, y compris sanitaire et alimentaire, le droit à la
santé et aux soins, le droit à un suivi médical adapté.
Article 8 - Droit à l'autonomie
Dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son
accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à
la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garanti à la
personne la possibilité de circuler librement. À cet égard, les relations avec la société, les visites
dans l'institution, à l'extérieur de celle-ci, sont favorisées.
Dans les mêmes limites et sous les mêmes réserves, la personne résidente peut, pendant la durée
de son séjour, conserver des biens, effets et objets personnels et, lorsqu'elle est majeure, disposer
de son patrimoine et de ses revenus.
Article 9 - Principe de prévention et de soutien
Les conséquences affectives et sociales qui peuvent résulter de la prise en charge ou de
l'accompagnement doivent être prises en considération. Il doit en être tenu compte dans les
objectifs individuels de prise en charge et d'accompagnement.
Le rôle des familles, des représentants légaux ou des proches qui entourent de leurs soins la
personne accueillie doit être facilité avec son accord par l'institution, dans le respect du projet
d'accueil et d'accompagnement individualisé et des décisions de justice.
Les moments de fin de vie doivent faire l'objet de soins, d'assistance et de soutien adaptés dans le
respect des pratiques religieuses ou confessionnelles et convictions tant de la personne que de ses
proches ou représentants.
Article 10 - Droit à l'exercice des droits civiques attribués à la personne accueillie
L'exercice effectif de la totalité des droits civiques attribués aux personnes accueillies et des libertés
individuelles est facilité par l'institution, qui prend à cet effet toutes mesures utiles dans le respect, si
nécessaire, des décisions de justice.
24
Article 11 - Droit à la pratique religieuse
Les conditions de la pratique religieuse, y compris la visite de représentants des différentes
confessions, doivent être facilitées, sans que celles-ci puissent faire obstacle aux missions des
établissements ou services. Les personnels et les bénéficiaires s'obligent à un respect mutuel des
croyances, convictions et opinions. Ce droit à la pratique religieuse s'exerce dans le respect de la
liberté d'autrui et sous réserve que son exercice ne trouble pas le fonctionnement normal des
établissements et services.
Article 12 - Respect de la dignité de la personne et de son intimité
Le respect de la dignité et de l'intégrité de la personne est garanti.
Hors la nécessité exclusive et objective de la réalisation de la prise en charge ou de
l'accompagnement, le droit à l'intimité doit être préservé.
25
LA PERSONNE DE CONFIANCE
Vous êtes majeur(e) : vous pouvez, si vous le souhaitez, désigner une « personne de
confiance » que vous choisissez librement dans votre entourage.
En quoi la personne de confiance peut-elle m’être utile?
Votre personne de confiance peut vous être très utile :
pour vous accompagner dans vos démarches et assister à vos entretiens médicaux :
ainsi pourra-t-elle éventuellement vous aider à prendre des décisions ;
dans le cas où votre état de santé ne vous permettrait pas de donner votre avis ou de
faire part de vos décisions : le médecin ou éventuellement, en cas d’hospitalisation,
l’équipe qui vous prend en charge, consultera en priorité la personne de confiance que vous
aurez désignée. L’avis ainsi recueilli auprès de la personne de confiance guidera le médecin
pour prendre ses décisions.
Vous pouvez en outre confier vos directives anticipées à votre personne de confiance.
Quelles sont les limites d’intervention de ma personne de confiance ?
La personne de confiance ne pourra pas obtenir communication de votre dossier médical (à
moins que vous lui fassiez une procuration exprès en ce sens). De plus, si vous souhaitez que
certaines informations ne lui soient pas communiquées, elles demeureront confidentielles, quelles
que soient les circonstances. En revanche, si votre personne de confiance doit être consultée parce
que vous n’êtes pas en mesure de vous exprimer, les informations jugées suffisantes pour pouvoir
exprimer ce que vous auriez souhaité lui seront communiquées.
Si vous êtes hospitalisé, l’avis de la personne de confiance sera pris en compte par l’équipe
médicale mais, en dernier lieu, c’est au médecin qu’il reviendra de prendre la décision.
En revanche, dans le cas très particulier de la recherche biomédicale, si vous n’êtes pas en
mesure de vous exprimer et qu’une recherche biomédicale est envisagée dans les conditions
prévues par la loi, l’autorisation sera demandée à votre personne de confiance.
Qui puis-je désigner ?
Toute personne de votre entourage en qui vous avez confiance et qui est d’accord pour
assumer cette mission : un de vos parents, votre conjoint, votre compagnon ou votre compagne, un
de vos proches, votre médecin traitant…
La personne que vous désignez comme personne de confiance peut être aussi celle que vous avez
désignée comme « personne à prévenir » en cas de nécessité : personne de confiance et
personne à prévenir peuvent ou non être la même personne.
Comment désigner ma personne de confiance ?
La désignation doit se faire par écrit. Vous pouvez changer d’avis à tout moment et, soit annuler
votre désignation, soit remplacer la désignation d’une personne par une autre. Dans tous les cas,
Il est préférable de le faire par écrit et de prendre toutes les mesures qui vous semblent utiles pour
vous assurer la prise en compte de ces changements.
Quand désigner ma personne de confiance ?
Vous pouvez désigner une personne de confiance à tout moment.
Dans le cas d’une hospitalisation, vous pouvez désigner votre personne de confiance au moment
de votre admission. Mais vous pouvez également le faire avant votre hospitalisation ou au
cours de votre hospitalisation. Ce qui importe c’est d’avoir bien réfléchi et de vous être assuré(e)
de l’accord de la personne que vous souhaitez désigner avant de vous décider.
26
La désignation faite lors d’une hospitalisation n’est valable que pour toute la durée de cette
hospitalisation. Si vous souhaitez que cette validité soit prolongée, il suffit t que vous le
précisiez (par écrit, de préférence). Toutes les informations que vous aurez données à propos de
votre personne de confiance seront classées dans votre dossier médical conservé au sein de
l’établissement.
Dans quel cas ne puis-je pas désigner une personne de confiance ?
Si vous êtes protégé par une mesure de tutelle, vous ne pouvez pas désigner une personne
de confiance. En revanche, si vous avez désigné quelqu’un antérieurement à la mesure de tutelle,
le juge des tutelles peut soit confirmer la mission de cette personne, soit révoquer sa désignation.
27
DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE
Conformément à l’article L. 1111-6 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
J’ai été informé(e) de la possibilité de désigner une personne de confiance pour la durée de mon
séjour.
Cette personne de confiance peut être un parent, un proche ou mon médecin traitant.
Elle sera consultée au cas où je serais hors d’état d’exprimer ma volonté et recevra l’information
nécessaire à cette fin. Elle pourra, si je le souhaite, m’accompagner dans mes démarches et
assister aux entretiens médicaux afin de m’aider dans mes décisions.
Ma décision est révocable à tout moment. Je la ferai connaître par écrit de préférence.
 Je ne souhaite pas nommer de personne de confiance
 Je souhaite nommer une personne de confiance
La personne de confiance que je nomme à compter de ce jour est :
M ou Mme …………………………………………………………………………………………….
Né (e) le………………/…………………../…………………
Lien avec la personne désignée …………………………………………………………………………….
Fait à………………………….., le …………./……………/…………
Signature
28
TROUSSEAU ET PRODUITS D’HYGIENE CONSEILLES
Tout le linge doit être étiqueté aux nom et prénom de la personne + MAS Houdan
Trousseau :
Prévoir des vêtements pour 8 jours, selon les habitudes de vie du résident et selon le handicap.
L'équipe est à votre disposition pour des conseils sur les vêtements à choisir ou à « confectionner ».
Prévoir également :
2 paires de chaussures en fonction de la saison
1 paire de chaussons
Pas de vêtement thermolactyl
Pas de vêtement fragile
Le trousseau est à renouveler au fur et à mesure de l’usure et des besoins de la personne
Signaler à la lingère toute modification du trousseau
Produit d’hygiène :
Trousse de toilette complète et à renouveler tous les mois
Des produits spécifiques pourront vous être demandés, selon la nature de peau ou les problèmes
dermatologiques du résident.
DESIGNATION
QUANTITE
Savonnette ou Gel douche
1
Shampoing
1
Dentifrice
1
Brosse à dents
1 tous les 2 mois
Déodorant
1
Eau de toilette et/ou parfum
1
Après rasage
1
Eau de Cologne
1
Rasoir (manuel ou électrique) et mousse à raser
1
Coton tige
1 paquet
Talc
2
Lait corporel ou crème hydratante
1
Crème solaire (écran total) pour l’été
1
Coton à démaquiller et démaquillant
1 paquet
Sèche-cheveux
1
Brosse à cheveux / peigne
1
Thermomètre rectal électronique
1
29
AVENANT – PROJET DE VIE INDIVIDUALISE
AVENANT N° ……………………….
AU CONTRAT DE SEJOUR établi le …………../……………../……………………
Conclu entre :
D’une part :
L’Hôpital de Houdan, Maison d’Accueil Spécialisée, située 42 rue de Paris à Houdan
Représenté par ……………………………………..
Et d’autre part :
Mme ou M. …………………………………………………………………………………………….
Né(e) le …………………………………………. à ………………………………………………….
Demeurant …………………………………………………………………………………………….
Dénommé(e) ci-après : « la Personne accueillie »
Le cas échéant, représenté(e) par :
Mme ou M. ……………………………………………………………………………………………
Demeurant …………………………………………………………………………………………..
Lien de parenté ………………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de ………………………………………………………………………………
Dénommé(e) ci-après « le Représentant légal »
Le séjour dans la « Maison d’Accueil Spécialisée- de l’Hôpital de Houdan »
de Mme, M. …………………………………………………………………………………………
est conditionné par une orientation administrative de la CDAPH
Date Notification d’entrée : …………………………sous la référence : …………………………
Date de prolongation :……………………………….sous la référence : …………………………
30
Il a été arrêté et convenu ce qui suit :
Article 1er : objet de l’avenant
Cet avenant précise les objectifs et prestations adaptées à la personne accueillie que
l’établissement va mettre en œuvre avec le concours de la personne elle-même, de sa
famille et/ou de son représentant légal, au regard :


des besoins et souhaits de la personne accueillie,
des différents bilans et évaluations réalisés par les professionnels.
Article 2 : Objectifs et prestations adaptés :
Les objectifs et les prestations de prise en charge sont définis dans le document « Projet
personnalisé » annexé au présent avenant.
Le financement de la Maison d’Accueil Spécialisée est assuré par un prix de journée, fixé
par arrêté de Monsieur le Préfet du département et payé par les organismes de sécurité
sociale.
Les personnes accueillies à la Maison d’Accueil Spécialisée sont astreintes au règlement
du forfait journalier qui sera facturé au représentant légal.
Les prestations telles que présentées dans l’article 5 du contrat sont prises en charge par
l’établissement, de même que tous les frais médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques
afférent aux soins courants.
Pour rappel, sont exclus du prix de journée, les appareils et matériels personnalisés
suivants qui sont remboursés à titre individuel :
l’optique médicale : verres médicaux, montures, lentilles,
les appareils électroniques correcteurs de surdité,
les prothèses oculaires et faciales,
les chaussures orthopédiques,
les moulages sur nature,
les appareils de prothèse et d’orthopédie,
frais pharmaceutiques et les frais de laboratoires autres que ceux afférents
aux soins qui correspondent aux missions de l’établissement appareils et
prothèses dentaires,

les examens nécessitant l’équipement lourd comme le scanner ou l’I.R.M.,

objets de prothèse interne,

fauteuil roulant spécialisé adapté à un handicap particulier et délivré à une
personne après entente préalable,

les frais de transport pour le retour en famille sont également exclus du prix de
journée de la MAS et non remboursables aux familles dans le cadre des prestations
légales (mis à part l’accueil et la sortie de la personne). Les dispositions réglementaires
actuelles ne permettent pas de prendre en charge les frais de transport, au titre des
prestations légales de la sécurité sociale, que dans la mesure où les adultes
handicapés se déplacent pour recevoir des soins ou subir des examens médicaux.







Les frais de transport pour le retour en famille sont également exclus du prix de journée de
la MAS et non remboursables aux familles. Les dispositions réglementaires actuelles ne
31
permettent de prendre en charge les frais de transport, au titre des prestations légales de la
sécurité sociale, que dans la mesure où les adultes handicapés se déplacent pour recevoir
des soins ou subir des examens médicaux.
Une facture mensuelle sera transmise au représentant légal, après le mois écoulé, retraçant
les différentes dépenses ainsi que le forfait journalier.
Article 3 : période couverte
Cet avenant sera réactualisé selon une périodicité annuelle.
Fait à Houdan, le ……………./…………………/……………..
Signatures (nom – prénom) :
Représentant de l’établissement
Personne accueillie
32
Représentant légal
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e), Nom…………………………………. Prénom :………………………….............
Service dans lequel se trouve le résident/patient : …………………………………………………
ayant la qualité de :
 résident / patient
 représentant légal de M. ou Mme………………………………………..
 autre : ………………………………………………………………….....
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………………….. Ville : ………………………………………….
 Autorise
 N’autorise pas
L’Hôpital de Houdan représenté par ………………………………. agissant en qualité de
…………………………………………………. à :
 me photographier sans contrepartie financière.
 me filmer sans contrepartie financière.
Cette autorisation est consentie dans les conditions suivantes :
Pour l’utilisation strictement définie ci-après :
 Site internet de l’Hôpital de Houdan
 Plaquettes/brochures sur l’Hôpital de Houdan
 Outils de formation (Powerpoint…)
 Journal interne / animation
 Presse locale
 Reportage télévisé
 Autre : ………………………………………………………………………………………
Pendant une durée de 10(dix) ans à compter de la date de signature de cette présente
autorisation. Cette dernière sera détruite en cas de décès de la personne concernée et peut être
révocable à tout instant en le signalant au service communication, par courrier.
Les légendes ou commentaires accompagnant la diffusion des photos et/ou film ne devront
pas porter atteinte à la réputation, à la vie privée et à l’intégrité de la personne prise en photo
ou filmée.
Cette autorisation ne pourra pas être utilisée par l’Hôpital de Houdan à des fins.
commerciales.
Fait à …………………….. le ……………………….
Signature
33
Ce formulaire est à remettre aux admissions au moment de votre entrée.
34
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e), Nom…………………………………. Prénom :………………………….............
Service dans lequel se trouve le résident/patient : …………………………………………………
ayant la qualité de :
 résident / patient
 représentant légal de M. ou Mme………………………………………..
 autre : ………………………………………………………………….....
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………………….. Ville : ………………………………………….
 Autorise
 N’autorise pas
L’Hôpital de Houdan représenté par ………………………………. agissant en qualité de
…………………………………………………. à :
 me photographier sans contrepartie financière.
 me filmer sans contrepartie financière.
Cette autorisation est consentie dans les conditions suivantes :
Pour l’utilisation strictement définie ci-après :
 Site internet de l’Hôpital de Houdan
 Plaquettes/brochures sur l’Hôpital de Houdan
 Outils de formation (Powerpoint…)
 Journal interne / animation
 Presse locale
 Reportage télévisé
 Autre : ………………………………………………………………………………………
Pendant une durée de 10(dix) ans à compter de la date de signature de cette présente
autorisation. Cette dernière sera détruite en cas de décès de la personne concernée et peut être
révocable à tout instant en le signalant au service communication, par courrier.
Les légendes ou commentaires accompagnant la diffusion des photos et/ou film ne devront
pas porter atteinte à la réputation, à la vie privée et à l’intégrité de la personne prise en photo
ou filmée.
Cette autorisation ne pourra pas être utilisée par l’Hôpital de Houdan à des fins.
commerciales.
Fait à …………………….. le ……………………….
Signature
35
Document à conserver par le résident/patient
Exemple : PROJET DE VIE INDIVIDUALISE
Projet de vie individualisé
Partie Vie Sociale et animation
Photo
 Nom & Prénom :
 Date et lieu de naissance :
 « Service » :
MAS  Chambre :
 Date d’entrée au sein de l’établissement :
 Médecin référent :
 « Personnel » référent :
Validation contractuelle du projet individualisé
Par l’établissement
Par le résident ou
le représentant de celui-ci
Histoire de vie :
 Contexte de l’entrée au sein de l’établissement :
 Eléments d’enfance :
 Eléments de vie conjugale et familiale :
 Eléments de vie professionnelle et sociale :
 Eléments de la vie évoqués par la personne :
36
Evaluation comportementale :
Absent
Parfois
Idées délirantes
Hallucination
Agitation /
agressivité
Dépression /
dysphorie
Anxiété
Exaltation de
l’humeur / euphorie
Aphasie
Désinhibition
Irritabilité /
instabilité de
l’humeur
Comportement
moteur aberrant
Troubles cognitifs
Trouble sommeil
Troubles de
l’appétit
( en excès )
Désorientation
Remarques complémentaires :
37
Fréquent
Informations relatives à l’adaptation de la personne au sein de l’établissement

Protection juridique :

Relations au sein de l’établissement (précisions sur la sociabilité par rapport au
personnel, aux autres résidents, indifférence, agressivité…) :

Relations en dehors de l’établissement (familles, amis et connaissances..) :

Pratique religieuse :

Occupations, loisirs, aspirations et besoins :
38
Objectifs 1 : Cadre de vie du résident
Proposer un cadre de vie adapté à la personne en prenant en compte son
histoire, ses habitudes et son degré d’autonomie.
Oui
CONSTATATIONS SITUATIONS
La personne résidente apprécie le cadre de sa chambre
Présence de photos et objets personnelles
La chambre est décorée
PROPOSITION OBJECTIFS
Maintenir l’état de personnalisation actuel de la chambre
Solliciter le résident et sa la famille pour personnaliser la
chambre
Accroître la décoration avec les productions du résident
aux animations
REMARQUES / PROPOSITIONS COMPLEMENTAIRES
39
Partiel
Non
Objectifs 2 : Préserver et favoriser les rapports avec l’extérieur
Préserver dans la mesure du possible les rapports qu’entretient la personne
avec l’extérieur (famille, amitié…). Promouvoir ces rapports en entretenant la
communication avec la famille au sujet de la prise en charge de la personne par les
équipes de l’établissement, en favorisant le cadre des visites et le mode de
communication entre le résident et les personnes extérieures (téléphone, courrier …).
Oui
CONSTATATIONS SITUATIONS
La famille du résident se situe à proximité de
l’établissement
Le résident reçoit des visites de sa famille
Le résident reçoit de visites d’amis et connaissances
Contact avec l’extérieur par le biais du téléphone
Contact avec l’extérieur par le biais du courrier
Le résident effectue des sorties seul
Le résident effectue des sorties accompagnées
Le résident participe à la vie sociale de l’établissement
(préciser dans les remarques)
PROPOSITION OBJECTIFS
Favoriser les modalités de liens du résident avec sa
famille et ses connaissances (cadre des visites, lien à
distance : téléphone ; email….)
Proposer au résident de participer à la vie sociale de
l’établissement (conseil de la vie sociale…)
Proposer au résident des sorties en groupe ou
accompagné à l’extérieur de l’établissement
REMARQUES / PROPOSITIONS COMPLEMENTAIRES
40
Partiel
Non
Objectifs 3 : Proposer de l’animation au résident
Proposer des animations (de création, ludiques, artistiques, littéraires etc…) à la
personne en respectant son choix d’y participer, et en prenant en compte ses
compétences, ses capacités sensorielles et motrices. Il s’agit aussi d’évaluer la
personne lors de ces activités afin de pouvoir apprécier dans le temps l’efficience pour
la personne de sa participation aux divers ateliers proposés. Autrement dit, l’offre
d’animation et la tenue d’un suivi personnalisé permettra ainsi d’effectuer un travail sur le
maintien des acquis, des capacités d’apprentissage et de la valorisation de soi de la
personne par le biais de ses réalisations et de sa participation aux animations.
 Occupations et loisirs avant l’entrée dans l’établissement :
 Le résident souhait-il fêter son anniversaire ?  oui  non On ne sait pas 
Oui
CONSTATATIONS SITUATIONS
Le résident a des loisirs (préciser lesquels)
Le résident est d’un tempérament sociable
Le résident présente des caractéristiques (handicap ...) qui
peuvent rendre difficile sa participation aux animations (préciser
lesquels)
Proposer au résident de participer aux animations
Proposer au résident des sorties de groupe
Encourager le résident à continuer de pratiquer ses loisirs dans la
mesure du possible
REMARQUES / PROPOSITIONS COMPLEMENTAIRES
Loisirs :
Propositions :
41
Partiel
Non
INVENTAIRE DES PIECES DELIVREES
Ce formulaire est à remettre aux admissions au moment de votre entrée.
Mme ou M. …………………………………………………………………………………………………….
(Indiquez nom et prénom)
Dénommé(e) le résident dans le présent document.
Le cas échéant, représenté(e) par
Mme ou M. ……………………………………………………………………………………………………
(Indiquez nom et prénom)
Agissant en qualité de tuteur, de curateur, dénommé le représentant légal (joindre copie du
jugement de tutelle ou curatelle)
Déclare avoir pris connaissances et/ou rempli les documents suivants :
DOCUMENTS PRÉSENTÉS
OUI
NON
Contrat de séjour
Règlement de fonctionnement
Livret d’accueil de l’hôpital
Les tarifs de la MAS
La charte des droits et libertés
de la personne accueillie
Désignation d’une personne de
confiance
Trousseau conseillé et produits
d’hygiène
Avenant et Projet individualisé
Le droit à l’image
Les
tarifs
des
autres
prestations
Exemple d’un projet de vie
individualisé
Fait le ………………/………………/………………
A ………………………………………………………
Signature
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