BI TRIO Stgeoise 2015

BULLETIN D’INSCRIPTION TRIO
Grand-mère - Mère - Fille
Eco-développement
Privilégiez l’inscription par internet !
Possible jusqu’au Vendredi 2 octobre
Nom de l’équipe = __________________________________________________________________________
Un TRIO est obligatoirement composé de : Grand-mère - Mère - Fille
PARTICIPANTE 1 : Grand-mère
participe à :
□ Course
□ Marche
Nom : __________________________________Prénom :______________________________________________________
Année de naissance : __ __ __ __
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : ____________________________ Pays : ________________
Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : _____________________________________________________________________
Cté entreprise/association : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon
N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
PARTICIPANTE 2 : Mère
participe à :
□ Course
□ Marche
Nom : __________________________________Prénom :______________________________________________________
Année de naissance : __ __ __ __
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : ____________________________ Pays : ________________
Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : _____________________________________________________________________
Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon
N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
PARTICIPANTE 3 : Fille
participe à :
□ Course
□ Marche
Nom : __________________________________Prénom :______________________________________________________
Année de naissance : __ __ __ __
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : ____________________________ Pays : ________________
Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : _____________________________________________________________________
Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon
N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
TARIF D’INSCRIPTION : 30 € par Trio (dont 12€ reversés)
Nous avons pris connaissance du
règlement de La Strasbourgeoise.
Pour la Course : Obligation d’un Certificat médical de non contre indication
à la course à pied en compétition ou licence FFA valable
Date :
Signature :
Inscriptions limitées à 20 000 !
Comment s’inscrire :
Par courrier : Bulletin
d’inscription complété
à retourner pour le Mardi 29
septembre au plus tard
Par internet : sur le site
jusqu’au Vendredi 2
octobre à 18h
Dans nos locaux : du
lundi au vendredi de
10h à 17h jusqu’au
Mercredi 7 octobre
Place Kléber :
- Le Jeudi 8 octobre de 1h à 20h
- Le Vendredi 9 octobre de 11h à 20h
Contact : Association des Courses de Strasbourg Europe (ACSE) - 19, rue des Couples 67000 STRASBOURG
03.88.31.83.86 - [email protected] - www.lastrasbourgeoise.eu