participant accident insurance for non-members

ASSURANCE ACCIDENT POUR LES NON-MEMBRES
Afin de pouvoir ajouter la couverture aux non-membres pour un événement à court terme, veuillez
compléter ce document et nous le retourner (par courrier ou par messager) avec le paiement total.
Le taux est de 2,00$ par personne. Vous devez ajouter la taxe provinciale applicable selon votre
province.
Il est important de vous assurer que nous recevons ce document, ainsi que votre paiement, avant la
date de l’événement.
NOM DE CLUB:
ADRESSE COMPLETE DU CLUB:
NO. DE CLUB:
NOM D’ÉVÉNEMENT:
DATE(S) D’ÉVÉNEMENT:
VOTRE NOM:
NO. TÉLÉPHONE DE JOUR:
COURRIEL:
NO. DE FAX:
NOMBRE DE NON-MEMBRES À AJOUTER:
Calculez le nombre de non-membres multiplié par 2,00$:
Ajoutez la tax de 9% pour le Québec :
Frais d’administration:
40,00$
MONTANT TOTAL PAYABLE:
Veuillez faire parvenir votre chèque à: BFL CANADA risques et assurances inc.:
2001 McGill College, Suite 2200
Montreal, Québec,
H3A 1G1
ATTENTION: Division (Sports)
Renseignements: Roxanne Jobin: (514) 905-4335, 1-800-465-2842 ext. 143 [email protected]
Janet Bayard: (514) 905-4305, 1-800-465-2842 ext. 107 [email protected]
Votre signature:
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