FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT

Promotion Des Micros Entreprises Rurales Dans Le Nord
Du Maroc À Travers L’appui Au Secteur Du Microcrédit
FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT
PROGRAMME DE PROMOTION DES MICROENTREPRISES
RURALES DANS LE NORD DU MAROC À TRAVERS L’APPUI
AU SECTEUR DU MICROCRÉDIT
DEMANDEUR
éme
UGP PMER ADS/CTB Bd, Oujda N°24, 2
étage Tétouan ; Tél : 0539972131 ; Fax : 0539974921
Email : [email protected]
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A- INFORMATIONS CONCERNANT LE
DEMANDEUR
Cadre réservé à L’ADS
N° dossier :
Date et heure réception :
A-1 STATUT DU DEMANDEUR
AMC
A-2 IDENTITE DU DEMANDEUR
Raison sociale
Statut juridique
Adresse du siège social
Téléphone
Fax
Adresse électronique de l'organisation
Site Internet
Personne de contact
Date de création
Coordonnées bancaires complètes (joindre un
RIB)
éme
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Titulaire du Compte
Domiciliation
A-3 DESCRIPTION DU PROJET
a)
b)
c)
d)
e)
Objet du projet
Intitulé du projet
Type de projet
Zone géographique
Date d’élaboration du projet
A-4 DUREE DU PROJET
a) Date prévue de lancement du projet
b) Date prévue de finalisation du projet
c) Période totale d’exécution du projet
A-5 DESCRIPTION RESUMEE DU PROJET
a) Contexte du projet
b) Analyse des antécédents, justification des communes ciblées et situation recherchée
c) les composantes du projet
d) Résultats attendus
A-6 LES ACTEURS DU PROJET
a) Les bénéficiaires directs et indirects du projet
b) Les partenaires directs et indirects du projet
A-7 MONTAGE FINANCIER DU PROJET
a) Coût total du projet
b) Financement prévu : coût d’implantation, fonds propres, besoins de financement (Plan de financement)
A-8 LOGIQUE DE L´INTERVENTION
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Indicateurs
objectivement
vérifiables
Logique de
l’intervention
Sources de
vérification, moyens
de suivi et
évaluation
Hypothèses
Objectif Général
Objectifs
Spécifiques
Activités &
Moyens
Résultats
Escomptés
Impact attendu
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A-9 CHRONOGRAMME DE L´INTERVENTION
CHRONOGRAME
ACTIVITÉS: RESSOURCES COÛTS
Année 1
Année 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Description
des Activités
nécessaires
pour obtenir
le premier
résultat
escompté
Description
des Activités
nécessaires
pour obtenir
le deuxième
résultat
escompté
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A-10 BUDGET DE L´INTERVENTION
ANNEXE 2 – MODELE DE PRESENTATION D’UN BUDGET GLOBAL DE PROJET ET DE SON PLAN DE
FINANCEMENT
PLAN DE FINANCEMENT
BUDGET
PARTICIPATIO
Rubrique des moyens
Coût
unitaire
Unité
TOTAL
N DE
L’ASSOCIATION
MONTANT A
FINANCER PAR
D’AUTRES
PARTENAIRES
MONTANT
A
FINANCER
PAR LE
PROJET
Objectif spécifique 1
Activité 1.1
Activité 1.2
MONTANT TOTAL Objectif 1
Objectif spécifique 2
Activité 2.1
Activité 2.2
MONTANT TOTAL Objectif 2
Objectif spécifique 3
Activité 3.1
Activité 3.2
MONTANT TOTAL Objectif 3
Financement dans le cadre du FDL
Activité 1
Activité 2
MONTANT TOTAL REFINANCEMENT
MONTANT TOTAL DU PROJET :
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Annexe 1 – Fiche Information sur l’Institution
a) Constitution du Conseil d’Administration ou des membres du bureau
Nom
Fonction au sein
du Conseil
d’Administration
Profession
Nombre d’années au sein du
Conseil
d’Administration/Bureau
M/Mme
b) Nombre du personnel employé par catégorie de fonction avec indication de leur lieu d’affectation :
personnel siège, personnel terrain (Organigramme actuel et stratégique) ;
c) Système d’information et de gestion utilisé : état d’opérationnalité : centralisé ou décentralisé ;
d) Liste du réseau de l’institution avec indication des représentations rurales et urbaines ;
e) Liste des produits financiers et non financiers offerts : modalités, conditions…
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Annexe 2 DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné : ……………………………………………. en ma qualité de………………….au sein de
……………….. certifie que
(a) les informations données dans ce formulaire de demande de financement sont exactes, sincères et
complètes,
(b) l’institution n’a pas fait l’objet de poursuites pénales portant atteinte à sa réputation et à l’exercice de
son activité professionnelle,
(c) L’institution dispose des sources de cofinancement et des compétences et qualifications professionnelles
suffisantes pour mettre en œuvre l’activité pour laquelle le financement est demandé.
Nom :
Fonction :
Signature :
Date et lieu :
éme
UGP PMER ADS/CTB Bd, Oujda N°24, 2
étage Tétouan ; Tél : 0539972131 ; Fax : 0539974921
Email : [email protected]
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